【正文】 論應取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。經(jīng)治醫(yī)師應在討論前做好各項準備工作、負責在討論中匯報病情、提供有關資料、做好討論記錄和登記。討論記錄由主管醫(yī)師審簽、附病歷存檔。(2)各種復雜或新開展的大手術后的患者。 ? 護理要求 ? (1)除患者突然發(fā)生病情變化外、必須進入搶救室或監(jiān)護室、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。 ? (3)制定護理計劃或護理重點、有完整的特護記錄、詳細記錄患者的病情變化。 ? (5)備齊急救藥品和器材、用物定期更換和消毒、嚴格執(zhí)行 無菌操作規(guī)程。 ? (2)生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 ? (2)重癥患者的生活護理應由護理人員完成。 ? (三 )二級護理 ? 病情依據(jù) ? (1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。 ? 護理要求 ? (1)定時巡視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 ? (四 )三級護理 ? 病情依據(jù) :生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。 ? (2)定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。 ? 執(zhí)行醫(yī)囑時應進行 三查七對 ： 擺藥后查 ；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查； 對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 ? 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時、執(zhí)行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。 ? （二）輸血查對制度 ? 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管、當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 ? 輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型 (正、反定型 )、并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型 (急診搶救患者緊急輸血時 Rh(D)檢查可除外 )，正確無誤時進行交叉配血。 ? 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液中有明顯凝塊 。血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒 。紅細胞層呈紫紅色 。 ? 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常。 ? （三）手術查對制度 ? 手術前接病員時應根據(jù)手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 ? 手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。 ? 凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術護士簽字確認。 ? 術后病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。處方用藥與臨床診斷的相符性 。劑型與給藥途徑 。是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。查藥品、對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽 。查用藥合理性、對臨床診斷。 ? （五）醫(yī)技檢查查對制度 ? 臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對 :姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查目的、標本質量和數(shù)量，檢驗結果應該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告 (急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告 )，病理診斷應經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。 ? 影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。 ? 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質量、有無 ? 破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 ? 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期 。 ? 各科室值班、排班工作由科主任負責。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務科。 ? 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務科審核、獲得階段性處方權后方可獨立值班。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。三線值班醫(yī)師實行聽班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。值班技師應對設備情況與正常班人員進行交接。 ? 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。 ? （二）護理值班、交接班制度 ? 值班人員必須堅守崗位、履行職責、保證各項治療、護理工作準確及時地進行。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。 ? 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班后因交接不清、發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。 ? (2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如 :生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 ? (4)接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。 ? 醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領導下，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導、臨床用血的計劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。 ? 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務科或者總值班同意、備案，并記入病歷。一次用血、備血量超過 2023毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科 (血庫 )醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準。 ? 術前自身儲血由輸血科負責采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。嚴禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應，立即根據(jù)輸血技術規(guī)范進行處理并填寫《輸血不良反應回報單》。 ? 成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)赛c應積極推廣，成分輸血率應高于 90%。 ? 應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。一般會診應在 24小時 (節(jié)假日在 48小時內 )完成。 ? 邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。 ? 各科室應對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。醫(yī)務部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。 ? 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請： (1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質的 。 (3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的 。 ? 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關規(guī)定執(zhí)行。 ? 會診結束后，醫(yī)務科和邀請科室應對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應邀會診醫(yī)療機構。對于外出會診可能影響本院正常業(yè)務工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務副院長或院長批準。 ? 醫(yī)務科決定派出會診醫(yī)師后，應及時填寫《外出會診通知單》，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 ? 醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。如果患者擬轉入本院進一步診治、應事前通知相關科室或者醫(yī)務科做好相應準備。必要時本院協(xié)助處理。 ? 班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領導或者醫(yī)務科負責人根據(jù)上述原則處理。 ? 醫(yī)務科應加強會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結合。 ? 會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行。 十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ? （一 )病歷書寫規(guī)范 ? 病歷書寫應符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》的相關規(guī)定。過敏藥物在過敏欄內用紅筆填寫。 ? 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照 年、月、日、時、 分 順序記錄、時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。簡化字按照 1964 年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的 簡化漢字總表 規(guī)定執(zhí)行。 ? 藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 ? 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。 ? 疾病診斷名稱、編碼依照 國際疾病分類 (ICD10)書寫、手術操作名稱依照 ICD9CM3書寫。 ? 診斷名稱使用 初步診斷 、 入院診斷 與出院診斷 。若 初步診斷 與 入院診斷 一致，主治醫(yī)師應在 初步診斷 后簽上姓名和時間 。若 入院診斷 與