【正文】 必須至少具備以下三條標準中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死血清標記物濃度的動態(tài)演變非 ST段抬高的急性心肌梗死n臨床表現(xiàn) （癥狀、體征）同 STEMIn心肌壞死標記物 變化同 STEMIn心電圖 表現(xiàn)為動態(tài)變化的 ST段下移改變（而非 ST 段弓背抬高）NSTEMI不穩(wěn)定心絞痛類型以心絞痛為主要癥狀，分為以下類型n 靜息性心絞痛 ——休息時發(fā)作，持續(xù) 20分鐘n 初發(fā)心絞痛 ——1個月內新發(fā)生的心絞痛n 惡化勞力型心絞痛 ——既往有心絞痛，近 1個月內心絞痛惡化加重，包括發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度n 變異性心絞痛 ——持續(xù) 30分鐘， ECG ST抬高不穩(wěn)定心絞痛 鑒別n 與 STEMI相同之處1. 心前區(qū)痛的部位2. 疼痛性質3. 誘發(fā)因素4. 體征n 與 STEMI不同之處1. 持續(xù)時間（短于 STEMI，變異性心絞痛除外）2. 硝酸甘油的效應：舌下含服硝酸甘油片如有效，心絞痛應于 1～ 5分鐘內緩解3. 心肌壞死標記物正常（ cTnT、 Ckmb）4. 心電圖與 NSTEMI相似（無 ST弓背抬高、無 Q波）ACS治療原則n 鎮(zhèn)靜、止痛n 維持生命體征穩(wěn)定（包括心律、心率、血壓）n 心肌梗死患者應最大限度減少劇烈活動和搬動n ACS一旦確診應立即轉往上級醫(yī)院治療（優(yōu)選能夠進行 PCI治療的醫(yī)院）n 心肌梗死患者應呼叫急救中心進行轉院，轉診過程中注意生命體征n 強調 “時間就是生命、時間就是心肌 ”一般處理1. 吸氧、持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；2. 建立靜脈通路；3. 絕對臥位休息；4. 充分鎮(zhèn)痛：嗎啡 5~10mg皮下注射 或 ~5mg靜注，必要時重復；5. 保持大便通暢；6. 飲食少量多餐，清淡為主；藥物治療的目的擴張動脈擴張動脈降低降低動脈阻力動脈阻力降低后負荷降低后負荷降低降低交感興奮性交感興奮性降低心率降低心率和心肌收縮力和心肌收縮力降低心臟負擔降低心臟負擔左心室右心室舒張舒張冠狀動脈冠狀動脈改善改善冠脈血供冠脈血供擴張靜脈擴張靜脈降低降低靜脈回流靜脈回流降低前負荷降低前負荷n 硝酸酯類： 硝酸甘油 510mg片舌下含服，可 3~5分鐘內追加 1次； 單硝酸異山梨酯 （口服常釋劑型） 1020mg Bidn 抗血小板： 只要無禁忌癥，所有患者立即服用， 阿斯匹林 首劑 150300mg； 3天以后 50150mg/d長期維持。特點：特點： 部位：同 ACS 性質：同 ACS 持續(xù)時間：典型 3~5分鐘，通常 30分鐘 誘發(fā)方式：同 ACS 緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油 35分鐘緩解診斷標準：典型的心絞痛癥狀和下述一項 發(fā)作時 ECG動態(tài) 改變 負荷試驗陽性和心絞痛發(fā)作 冠脈造影SAP心電圖的基本改變 穩(wěn)定性心絞痛藥物治療n 抗血小板治療： 阿司匹林 75150mg qd，如無禁忌證，應終生服用 注意：有無出血征象，定期復查血小板、白細胞n 調脂、穩(wěn)定斑塊： 辛伐他汀 2040mg qn，原則上應長期服用 注意：定期復查血脂、肝功、肌酶，及時調整藥物劑量n 降低心肌耗氧量： （ β受體阻滯劑） 美托洛爾、阿替洛爾、 美托洛爾緩釋片。如無禁忌，應長期使用 注意：禁忌癥包括雙側腎動脈狹窄、高鉀、妊娠n 緩解癥狀，鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物： 地爾硫卓 30 mg Tid消心痛 等注意：藥物療效欠佳或病情惡化時應及時轉上級醫(yī)院治療，各種危險因素如高血壓、糖尿病等控制不良時，應轉上級醫(yī)院陳舊性心肌梗死概述n 急性心肌梗死 68周 后即進入陳舊性心肌梗死階段n 陳舊性心肌梗死穩(wěn)定期可以 僅在心電圖 及其他特殊檢查中發(fā)現(xiàn)異常n 也可能出現(xiàn)心絞痛n 也可能出現(xiàn) 心力衰竭 （見于大面積心肌梗死，特別是廣泛前壁 MI ）陳舊性心肌梗死 治療n 避免勞累、情緒激動、感染n 規(guī)范的藥物治療： APS、 β受體阻滯劑、調脂藥物、 ACEI、硝酸酯類n 定期檢測心率、心律、血壓、肝腎功、血脂、血糖、肌酶n 抗心衰治療的患者應定期檢查，以防利尿劑、強心劑副反應n 心衰、心絞痛癥狀惡化應轉往上級醫(yī)院診治心律失常 n 根據(jù)心律失常發(fā)作時的心室率可將心律失常大致分為n ① 快速性心律失常 見于各種心動過速、撲動和顫動n 快速室上性心律失常n 快速室性心律失常n ② 緩慢性心律失常 見于各種心臟停搏、心動過緩和傳導阻滯根據(jù)發(fā)作頻率分類根據(jù)發(fā)作頻率分類心律失常的診斷（病史體征）病史 n 原發(fā)疾病n 誘發(fā)因素n 心律失常發(fā)作性質（頻度、起止方式、對患者影響、對處理的反應）體檢 心率（ 60100bpm) 心律（規(guī)整、聯(lián)律） 心音（大炮音、分裂） 血流動力學影響（ BP、 P、神志等）心律失常的診斷（實驗室檢查）n 心電圖： P波形態(tài)、是否規(guī)律、與 QRS關系、 PR間期、房、室節(jié)律等n 動態(tài)心電圖： 間歇發(fā)作且不頻繁時價值大按心率快慢分類治療n 快速心律失常 ——藥物、消融、復律、除顫治療n 緩慢心律失常 ——起搏治療n 快慢綜合癥 ——起搏加藥物治療抗心律失常藥物的分類n I 類：鈉通道阻滯劑n Ia類：代表藥物： 奎尼丁n Ib類：代表藥物： 利多卡因、 美西律n Ic類：代表藥物： 心律平n II類： 223。血動學不穩(wěn)定應立即電復律n 預防 :美托洛爾 Tid或胺碘酮 qd po室撲、室顫n 發(fā)作時：應立即電復律并胺碘酮 300mg ivn 預防發(fā)作：美托洛爾 Tid或 /和或胺碘酮 qd poPolymorphous ventricular tachycardia (Torsade de pointes). Implantable cardioverter defibrillator 藥物應用于危及生命的心律失常治療n 并不是所有的心律失常都需要治療，只有危及生命的心律失常需要治療n 并不是所有的抗心律失常藥物都是安全的，也不是所有心律失常都是危險的n 因此抗心律失常治療應該是權衡利弊n 不要只顧及心律失常本身，而是要顧及患者遠期預后抗心律失常藥物的應用原則n 治療原發(fā)疾病n 確認并去除誘發(fā)因素n 確定治療目標（如減輕癥狀、糾正）n 注意抗心律失常藥物的適應癥n 重視抗心律失常藥物的副反應（致心律失常作用，負性肌力、頻率作用）射頻消融術（ RFCA）n 可根治的室上速（首選治療方法） 房室結折返性心動過速 （ 99％） WPW或房室折返性心動過速 （ 99％）