【正文】 ADR報告內(nèi)容與醫(yī)療事故，藥品質(zhì)量問題區(qū)別對待 ? 實施 ADR報告和監(jiān)測，有利于全面認(rèn)識藥物作用的 兩重性 （有效性、安全性），并據(jù)此制定相應(yīng) 防制 措施。藥物警戒與臨床用藥安全 Pharmacovigilance medication safety 曾 繁 典 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 2023. 11. 23 1 提 綱 2 ?藥物警戒的定義及工作內(nèi)涵 (The definition and contents of Pharmacovigilence ) ?藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測 （ Adverse drug reaction reporting and monitoring） ?藥源性傷害 (疾病 )的致因分析 （ Analysis of causes for Druginduced injuries ） ?臨床用藥錯誤 （ Medication error） 的表現(xiàn)及危害 ?藥物治療錯誤的防范 （ Prevention of medication error ） ? 藥物警戒作為藥物流行 病學(xué) ( PE )的分支學(xué)科， 專注研究上市藥物在大范圍人群中使用中的 藥物不良事件 (ADEs) 或藥物不良反應(yīng) (ADRs) ‘‘ Pharmacovigilance is a branch of pharmacoepidemiology but is restricted to the study, on an epidemiological scale, of drug events or ADRs.” ? 從 PE 至 PV，體現(xiàn) ADRs 監(jiān)測工作的發(fā)展和深化。 From Pharmacovigilance Edited by and , 2023 John Wiley Sons, Ltd 藥物警戒與 藥物流行 病學(xué) 3 藥物警戒的定義及意義 ? 定義：發(fā)現(xiàn)、評估、認(rèn)識和防范藥物的不良作用或任何其他可能與藥物相關(guān)的不良事件 ? 意義：建立可靠的藥物警戒體系對實施國家公共衛(wèi)生保障，合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的臨床用藥及完善藥品監(jiān)督管理體系，都具有十分重要的意義 4 藥物警戒與藥品上市后評價 ?新藥上市前的有效性安全性評價存在固有局限性 ?新藥上市后，須對其在大范圍人群實際應(yīng)用的 有效 性和安全性 ,進(jìn)行上市后監(jiān)測 (非干預(yù)性研究 ) (post marketing surveilance) ?新藥上市后臨床研究 (干預(yù)性研究 ) 上市新藥長期應(yīng)用的安全性、有效性評價 上市新藥與不同藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性、有效性評價 (臨床藥物相互作用研究 ) 新藥用于特殊人群（如兒童、孕婦、老人或肝腎 功能不良的患者）患者的安全性、有效性評價 5 上市前藥物臨床試驗的局限性 ?樣本量小，難以發(fā)現(xiàn)頻度＜ 1%的不良反應(yīng) ?觀察期短 , 難發(fā)現(xiàn)長期用藥的不良反應(yīng)及 滯后反應(yīng) ?病例病情單一，缺少特殊患病人群用藥經(jīng)驗 ?臨床用藥情況單一，無法了解藥物相互作用 ? 民眾自我藥療（ selfmedication）行為逐漸增多 ? 存在潛在不安全性因素的藥物捐贈活動增加 ? 偽藥和劣藥的制造和銷售未得有效控制，并呈蔓延趨勢 ? 傳統(tǒng)藥物超越傳統(tǒng)文化范圍的廣泛使用 ? 傳統(tǒng)藥物、草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用，有引發(fā)不良藥物相互作用的潛在危險 ? 互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，為藥物非法銷售和濫用提供了便捷途徑 ? 醫(yī)療質(zhì)量降低，不合理用藥現(xiàn)象十分普遍 廣泛社會實踐中，藥物警戒范圍已從一般化學(xué)藥品 擴展到傳統(tǒng)藥物、草藥、血液制品、生物制品、醫(yī)療器 械及疫苗 6 上市藥物相關(guān)安全問題大量增加的原因 ? 風(fēng)險監(jiān)測 :通過藥物不良反應(yīng)的報告和監(jiān)測 , 早期發(fā)現(xiàn)藥物不良事件信息 ? 藥物不良反應(yīng)信號：確定一種不良事件與 某一藥物間存在因果關(guān)系的信息 ? 信號 收集 :風(fēng)險 信 號 的收集、整理與發(fā)掘 ? 評估風(fēng)險 :綜合評價上市藥品的風(fēng)險與效益 ? 防范風(fēng)險 :采取適當(dāng)方法與策略，最大限度 降低上市藥品的安全性風(fēng)險 7 藥物警戒的工作內(nèi)涵 ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ) 8 ?ADR報告和監(jiān)測是早期獲取藥品安全信號的唯一途徑 ?ADR志愿報告體系 (spontaneous reporting system), 是上市后藥品臨床安全性評價的重要基礎(chǔ) ?ADR志愿報告 體系的功能取決于 ADR報告率的高低和信息 質(zhì)量優(yōu)劣 ?ADR志愿報告體系的建立和完善，依靠國家管理部門 的精心組織和領(lǐng)導(dǎo)，以及醫(yī)藥界同仁及民眾的積極參入 ?當(dāng) ADR報告率達(dá)一定高度，報告質(zhì)量基本反映所報病例 的實際情況， ADR報告制度才可能發(fā)揮有效預(yù)警作用 ? 《 ADR報告和監(jiān)測管理辦法》中藥品不良反應(yīng)定義 : “合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 9 (2023. 3） ADRs報告和監(jiān)測是藥物警戒的基礎(chǔ) 11 藥品 不良反應(yīng) ?氨基比林 粒細(xì)胞缺乏 ?氯霉素 再生障礙性貧血 ?氯碘羥喹 亞急性脊髓視神經(jīng)?。?SMON） ?依托紅霉素 膽汁阻塞性肝炎 ?氟烷 肝細(xì)胞肝炎 ?甲基多巴 溶血性貧血 ?口服避孕藥 血栓栓塞 ?普拉洛爾 硬化性腹膜炎 ?利舍平 抑郁 ?他汀類 橫紋肌溶解癥 ?沙利度胺 先天性畸形 嚴(yán)重和非預(yù)期不良反應(yīng)的實例 What we see is “ Tip of the unreported iceberg” 11 藥品不良反應(yīng)僅是構(gòu)成 臨床藥源性傷害的因素之一 What we see is “ Tip of the unreported iceberg” 11 ?藥物不良反應(yīng) ?假藥、劣藥所致藥源性損害 ?臨床用藥錯誤（ medication errors, ME） ?藥物效應(yīng)缺乏 (lake of efficacy) ?任意擴大藥物臨床適應(yīng)證所致傷害 ?藥物的急性、慢性中毒病例 ?藥物的濫用和誤用 ?藥物與化學(xué)品、或藥物與食物的不良相互作用 12 臨 床 藥 源 性 傷 害 的 來 源 分 析 臨 床 藥 源 性 傷 害 的 來 源 分 析 藥物已知不良反應(yīng) 不可避免 可避免 藥物治療錯誤 藥品質(zhì)量問題，假、劣藥品 可預(yù)防的 藥物不良事件 對患者藥源性傷害 （致傷 , 殘或死亡） 未知因素 ： 非預(yù)期不良反應(yīng) 非臨床適應(yīng)證患者 的應(yīng)用 未試驗人群的應(yīng)用 13 可預(yù)防的藥物不良事件 An adverse drug event or near miss that is preventable with the current state of medicine knowledge. （ WHO. The importance of pharmacovigilance Safety monitoring of medicinal product. 2023） 依靠現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識 ,可防范 的藥物不良事件或 潛在的藥物不良事件。 ?87名兒童服用被二甘醇污染的退燒藥物而死亡 ?海地一家公司從德國進(jìn)口退燒藥物的原料藥及賦形劑， 被疑二甘醇污染所用原料藥和賦形劑 ?該海地公司總裁相信德國產(chǎn)品質(zhì)量 , 未對這些原料 進(jìn)行檢測 ?德國公司從第三國進(jìn)口原料藥和賦形劑，最后追溯 到生產(chǎn)廠，由于生產(chǎn)廠不配合調(diào)查而無果 ?輕信、失職，醞成重大劣藥藥害事件 歷史上的二甘醇事件 ( 2 ) ?1992年，阿根庭 使用含二甘醇的 propolis syrup治療上呼吸道感染 29 例發(fā)生代謝性酸中毒、腎損害 其中 15例死亡。 kg1 一次量 15 g， 80 % 出現(xiàn)肝損害 ?龍膽瀉肝丸一度作為 OTC 廣泛應(yīng)用， 因內(nèi)含關(guān)木通馬兜玲酸，可引發(fā)致嚴(yán)重腎損害 22 藥 物 治 療 錯 誤 (Medication Errors) 是威脅臨床用藥安全 的重要因素之一 23 藥物治療錯誤 是 ADEs的重要因素之一 ?Medication Errors 是威脅臨床用藥安全的重要因素 — 美國報道每年因醫(yī)療差錯 (medical error)致死 98， 000 例 （ Committee on Quality of Health Care in Americ