【正文】 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否在有效期內(nèi)；查對(duì)姓名、年齡、并交待用法及注意事項(xiàng)。　　　收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量?！z驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果?！　　∪〔暮?，清點(diǎn)裝組織的盒子數(shù)和繪圖數(shù)是否相符，并將總數(shù)寫在化驗(yàn)單上?！　≡\斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷，必要時(shí)查對(duì)舊病理診斷?！。ň牛┓派淇疲–T室、MRI室）、功能科查對(duì)制度　檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。　發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。　　低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。　　?。ㄊ唬┕?yīng)室查對(duì)制度　　準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度?！　　∈掌餍蛋鼤r(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。定期病例討論由科主任主持，每周1次?！　〔±x擇：入院3日以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或危重病人緊急搶救后療效不佳者或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者，都必須及時(shí)組織病例討論，有完整病例資料者可舉行病例討論會(huì)。由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問題，集思廣益，解決診斷和治療中的問題。討論程序首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢查結(jié)果；主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例的診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，指出值得吸取的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，會(huì)議主持者，以經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對(duì)討論作出總結(jié)。必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中?！　　　∑?、死亡病例討論制度　　　凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過程中存在醫(yī)療缺陷或系少見病癥者，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討論會(huì)?！　　∮懻撚煽浦魅沃鞒郑漆t(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過、搶救過程、初步分析死亡原因?！　　∪绱嬖谳^大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加討論，取得初步意見后交醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。病程錄中內(nèi)容應(yīng)包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論小結(jié)?！　　　　“恕?huì)診制度　　　門、急診病人會(huì)診，應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師（接診醫(yī)師）完成病史詢問、體格檢查、書寫較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷后提出的會(huì)診要求（如住院醫(yī)生門診時(shí)，須經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后方能提出會(huì)診要求），邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師在復(fù)核申請(qǐng)科室的病史、檢查資料并認(rèn)真體檢后，提出會(huì)診意見，完成對(duì)病員的診療和處理?！】崎g會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)并填寫會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)本科住院總醫(yī)師以上醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室。為保證會(huì)診質(zhì)量，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由住院總或主治及以上醫(yī)師擔(dān)任（急會(huì)診除外）?！∪捍髸?huì)診。由科主任提出，書寫會(huì)診單報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)并通知參加會(huì)診的相關(guān)科室人員參加?！≡和鈺?huì)診。由科主任提出并寫出會(huì)診單，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，并發(fā)出會(huì)診邀請(qǐng)，同時(shí)商定會(huì)診時(shí)間、被邀醫(yī)師及交通工具等問題。如作書面會(huì)診則將病史資料送到或寄到有關(guān)單位。由對(duì)方提出書面申請(qǐng)（即會(huì)診申請(qǐng)單），與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。院外會(huì)診原則上應(yīng)為副主任醫(yī)師以上高年資醫(yī)師。　　為確保會(huì)診的水平，提高工作效率，申請(qǐng)科室在會(huì)診前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備齊全；會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師陪同介紹病情。會(huì)診結(jié)果應(yīng)摘要記錄于病程錄中?！　　　【?、危重病例搶救、報(bào)告制度　急診科直接負(fù)責(zé)接待處理急診病人。需立即手術(shù)的病人應(yīng)及時(shí)送到手術(shù)室處理?！　？萍痹\應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”的有關(guān)規(guī)定。病情危重涉及多科的臨界病人，相關(guān)科室須遵守“臨界病例管理”的規(guī)定，協(xié)同做好危重病人的搶救工作。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平。搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用，做到五定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修）?！　尵仁覍槲Ｖ夭∪硕O(shè)置，其它任何情況不得占用。藥品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，藥械用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒，搶救設(shè)備應(yīng)保持完好?！尵炔∪藭r(shí)，應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師在場(chǎng)主持搶救工作。搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要緊張、有序、有條不紊。　 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空袋等用后要集中放在一起，暫行保留，以便備查。病情變化、討論意見、會(huì)診情況要隨時(shí)記入病程錄。病人觀察期間，應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過和結(jié)果?！　。?、新人院或突發(fā)的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部(總值班)，并填寫病危通知單，一式二份，分別交給病人家屬，另一份貼在病人病歷上。搶救結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部?！　?duì)一般性輸血，可輸可不輸?shù)囊话悴惠敗！　　≈委熜杂醚?0%以上應(yīng)輸成份血。無(wú)家屬的無(wú)主無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并歸入病歷中保存。如申請(qǐng)用血量超過1000ml，需有科室主任在《輸血申請(qǐng)單》上簽字；如申請(qǐng)用血量超過2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）?！衿谑中g(shù)用血，需提前1—2天向輸血科申請(qǐng)備血?！“l(fā)放血液時(shí)，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起查對(duì)，要求做到血袋無(wú)破損，袋口包封嚴(yán)密，血型無(wú)誤，標(biāo)簽卡無(wú)缺損不清，血液無(wú)溶血、凝塊和污染等情況，并在《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單）上簽名，取血者一并帶回《輸血記錄單》（交叉配血報(bào)告單），歸入病歷保存。　病人在輸血前，負(fù)責(zé)輸血的護(hù)士，必須做好查對(duì)工作后方可輸血，輸血完畢后保留血袋24小時(shí)備查?！　　。ㄈ┹斞怯?、反饋　輸血科要做好臨床用血登記。　　　　　十一、病歷書寫與管理制度　　　（一）病歷書寫制度　　　　病歷書寫是臨床醫(yī)療工作的基本技能，它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的客觀依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料。完整的病歷可體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低，因此，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，認(rèn)真地書寫病歷。　　?。?、門急診病歷?。?）首頁(yè)（封面）各項(xiàng)應(yīng)逐一填寫，尤其要注意藥物過敏史，不能漏填。急診時(shí)間應(yīng)具體到時(shí)分。?。?）字跡工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)使用規(guī)范。?。?）病歷各項(xiàng)填寫齊全，不得有缺漏項(xiàng)（如各種檢查申請(qǐng)單、檢查報(bào)告單等），如發(fā)現(xiàn)可以拒收?！、谌朐河涗?、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、病情階段小結(jié)記錄、術(shù)前小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、出院記錄、死亡記錄、醫(yī)囑等必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師書寫?！　、苄g(shù)后首次病程錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手在術(shù)后即時(shí)書寫?！。?）書寫病歷字跡顏色要求　　病歷中特殊記錄用紅筆書寫外，其余均應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆書寫?！。?）幾點(diǎn)時(shí)效要求：?、贀尵群?小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，具體到時(shí)分；②病人入院8小時(shí)內(nèi)完成首程；③病人入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；④手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)完成。⑩病重病人至少2天記錄1次。病情穩(wěn)定的慢性病人或恢復(fù)期病人至少5天記錄1次；術(shù)后應(yīng)由連續(xù)3天的病程錄，術(shù)后首次病程錄應(yīng)在手術(shù)后即時(shí)書寫。討論記錄應(yīng)記錄在《病例討論記錄本》上，同時(shí)摘要記入病歷。　?。?）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病史使用教學(xué)專用病歷，由各級(jí)帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫病歷認(rèn)真修改審閱并簽字，病歷歸檔時(shí)不計(jì)入頁(yè)數(shù)，但需夾放病歷內(nèi)，隨病歷歸檔存放，僅供教學(xué)參考?！　。?）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》的要求，護(hù)理人員對(duì)住院患者實(shí)行分級(jí)護(hù)理，按護(hù)理級(jí)別執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，并做好記錄?！。?）因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。?。?）病歷書寫時(shí)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水(指定用其他顏色墨水填寫者除外)，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，使用規(guī)范漢字。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！　　　。ǘ┎v管理相關(guān)規(guī)定　　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證病歷檔案客觀、真實(shí)、完整、保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，制定如下規(guī)定：　病歷檔案管理　　（1）門診病歷由患者本人負(fù)責(zé)保管?！　。?）住院現(xiàn)病歷管理　①嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》落實(shí)我院病歷書寫制度，保證病歷質(zhì)量。信息科病案室收集出院病歷，任何科室或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕病歷歸檔，病案室將對(duì)出院病人數(shù)與歸檔病歷數(shù)進(jìn)行核對(duì)、登記，對(duì)于未按時(shí)歸檔的病歷將按照《關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量督察的規(guī)定》給予相應(yīng)處罰。查房、書寫病歷等正常醫(yī)療工作使用病歷后應(yīng)及時(shí)放回病歷架。除治療工作或質(zhì)量督察人員外，其他人員不得翻閱或攜走病歷?！。?）歸檔病歷管理　?、倩颊叱鲈汉?日內(nèi)，完成病歷歸檔工作。負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、歸檔上架和保管工作?！〔殚啿v管理　?。?）查閱病歷資料時(shí)要履行相應(yīng)的登記手續(xù)，只能在病案閱覽室內(nèi)完成，病歷資料不能帶出閱覽室。除醫(yī)務(wù)科審批同意的其它情況除外。借閱病歷時(shí)，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案?！　　。?）醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí)，必須歸還自己所借的歸檔病歷，方可辦理離院手續(xù)?！　　〔v復(fù)印管理制度　（1）現(xiàn)因全民醫(yī)保，大部分病人都涉及到報(bào)銷問題，請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員在病人出院時(shí)主動(dòng)詢問、提醒病人復(fù)印相關(guān)病歷資料，減少病人返回復(fù)印病歷的痛苦?！。?）復(fù)印病歷程序　?、倏梢陨暾?qǐng)復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)人條件　病人本人或其代理人；或死亡病人家屬及其代理人；或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)　?、谏暾?qǐng)人攜帶有關(guān)證明材料　　　申請(qǐng)人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明；　申請(qǐng)人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與病人代理關(guān)系的法定證明材料；　　　申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡病人近親屬的法定證明材料；　申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；　　　申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料?！」?、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。病案管理人員將嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)復(fù)印病歷資料的條款進(jìn)行復(fù)印，并蓋章?？苾?nèi)不得將任何病歷資料交予病人自行復(fù)印，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量督察的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。　二類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論?！　∷念愂中g(shù)、新開展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，科室應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。　　　四類手術(shù)、新開展的手術(shù)、致殘手術(shù)及重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡病人、風(fēng)險(xiǎn)較大的等高危手術(shù)，經(jīng)以上討論后，總結(jié)并填寫《術(shù)前小結(jié)》，向病人家屬或其單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中可能發(fā)生的意外等，在取得完全理解和同意，簽訂同意書后報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批及醫(yī)務(wù)備案?！∈中g(shù)記錄：擔(dān)任手術(shù)主刀的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)情況，及時(shí)在病程錄中完成手術(shù)記錄?！　衿谑中g(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前1日上午10時(shí)前，送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，特殊情況提前1—3日請(qǐng)麻醉科會(huì)診。手術(shù)人員一旦確定，無(wú)特殊情況，不得隨意更換，若要更換，須事先請(qǐng)示科主任，并通知手術(shù)室更改名單?！妒中g(shù)記錄》應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)填寫?！　∈中g(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)醫(yī)務(wù)科。　?。ㄒ唬┓旨?jí)護(hù)理原則　　特級(jí)護(hù)理，需具備下列情況之一：　　（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；　?。?）重癥監(jiān)護(hù)患者；?。?）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；?。?）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；?。?）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；　（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟體替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；?。?）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！《?jí)護(hù)理，需具備下列情況之一：　?。?）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；　　（2）生活部分自理的患者?！。ǘ┓旨?jí)護(hù)理要點(diǎn)　　護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照互利程序開展護(hù)理工作?！?duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：　　　嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；　根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；　　根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；　　根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；　　　保持患者的舒適和功能體位；　實(shí)施床旁交接班。　　　對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：　每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；　　根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；　　　根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；　　根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；　　提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。　　　護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。　　一、門診患者就診時(shí)，導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、掛號(hào)臺(tái)需依據(jù)患者提供的情況，向患者告知所要就診的科室及位置?！　　∪?、在完成詳細(xì)診查，提出初步診斷或入院診斷后，住院醫(yī)師必須向病人或家屬做好病情解釋交待，達(dá)成共識(shí)，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)進(jìn)一步診斷及治療的配合。　四、上級(jí)醫(yī)師查房，如診斷與下級(jí)醫(yī)師不一致或有新的、進(jìn)一步的診療意見，應(yīng)在查房過程中即向病人家屬