衛(wèi)生部新生兒聽力篩查技術規(guī)范-在線瀏覽
2024-09-15 20:35本頁面
【正文】 未通過 右耳：通過 未通過建議:______________________________________________________________醫(yī)生簽名： 報告時間：201 年 月 日附件7：新生兒聽力篩查復篩通知單(醫(yī)院保存)編號：家長姓名： 單位或住址 聯(lián)系電話新生兒姓名： 性別： 年齡 出生： 年 月 日 時檢查方法：耳聲發(fā)射（OAE）、自動聽性腦干反應（AABR） 初篩日期： 年 月 日 時復篩日期： 年 月 日 時初篩結果：左耳（1）通過（2）未通過 右耳（1）通過（2）未通過復篩結果：左耳（1）通過（2）未通過 右耳（1）通過（2）未通過醫(yī)生簽名： 填寫時間： 新生兒聽力篩查復篩通知單 (家長聯(lián)) 編號：家長姓名： 單位或住址 聯(lián)系電話新生兒姓名： 性別： 年齡 出生： 年 月 日 時檢查方法：耳聲發(fā)射（OAE）、自動聽性腦干反應（AABR） 初篩日期： 年 月 日 時復篩日期： 年 月 日 時初篩結果：左耳（1）通過（2）未通過 右耳（1）通過（2）未通過復篩結果：左耳（1）通過（2）未通過 右耳（1）通過（2）未通過醫(yī)生簽名： 填寫時間： 附件8： 新生兒聽力篩查轉診通知單(醫(yī)院保存) 小兒姓名： 門診 /住院號 性別：①=男 ②=女 出生： 年 月 日 家長姓名：母親 父親 家庭住址： 聯(lián)系電話： 聽力高危因素：0=無 1=有（ ）聽力篩查方法：耳聲發(fā)射（OAE）、自動聽性腦干反應（AABR）聽力篩查情況：第一次篩查： 時間： 年 月 日結果： 左耳：（通過 未通過 ） 右耳：（通過 未通過 ） 第二次篩查： 時間： 年 月 日結果： 左耳：（通過 未通過 ） 右耳：（通過 未通過 ）結論： 建議： 醫(yī)生簽名：
范文總結相關推薦
鄂ICP備17016276號-1