【正文】 合肥站）、合寧線（合肥至南京，不含合肥站）進行四電集成施工總承包項目招標。由于合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現相互通信。此后，通號設計院決定開始研發(fā)LKD2T1型列控中心設備。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2008年4月，通號集團聯合體中標甬溫鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統(tǒng)集成施工總承包，投標文件中甬溫鐵路18個站采用了僅經過鐵道部科學技術司技術預審查的LKD2T1型列控中心設備。熔斷前溫州南站列控中心管轄區(qū)間的軌道無車占用，因溫州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致后續(xù)時段實際有車占用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車占用狀態(tài)進行控制輸出，致使溫州南站列控中心設備控制的區(qū)間信號機錯誤升級保持綠燈狀態(tài)。19時39分，溫州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障后，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華匯報了“紅光帶”故障情況，并通知電務、工務人員檢查維修。19時45分左右，滕安賜進入機械室，發(fā)現6號移頻柜有數個軌道電路出現報警紅燈?！标愋褴娨箅操n擔任駐站聯絡，隨即與王曉、丁良余進入機械室檢查，發(fā)現移頻柜內軌道電路大面積出現報警紅燈（經調查，共15個軌道電路發(fā)送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現報警紅燈），陳旭軍即用1個備用發(fā)送器及1個無故障的主備發(fā)送器中的備用發(fā)送器替代S1LQG及5829AG兩個主備發(fā)送器均亮紅燈的軌道電路的備用發(fā)送器，采用單套設備先行恢復。滕安賜正準備銷記，此時5829AG“紅光帶”再次出現，王曉立即通知滕安賜不要銷記。隨后，杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍立即（20時34分左右）向DMIS（調度指揮管理信息系統(tǒng)）工區(qū)詢問了可能的原因后，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。陳旭軍在微機室繼續(xù)觀察。20時03分，溫州南站線路工區(qū)工長袁建軍在接到關于下行三接近“紅光帶”的通知后，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網通道門并上道檢查?！?9時51分，D3115次列車進永嘉站3道停車（正點應當19時47分到，晚點4分），正常辦理客運業(yè)務。20時09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊向明通知D3115次列車司機何櫪：“溫州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車后轉目視行車模式繼續(xù)行車。20時12分，D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。20時14分58秒，D3115次列車從永嘉站開車?！?0時21分22秒，D3115次列車運行到583公里834米處（車頭所在位置，下同）。20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發(fā)碼異常，D3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。20時24分25秒，在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區(qū)間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規(guī)定命令D301次列車從永嘉站出發(fā)，駛向溫州南站?！?0時27分57秒，臧凱呼叫D3115次列車司機并通話，司機報告：“已行至距溫州南站兩個閉塞分區(qū)前面的區(qū)段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調度員一直聯系不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調度員聯系報告?！?0時28分42秒通話結束。20時29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。”此時，D301次列車進入軌道電路發(fā)生故障的5829AG軌道區(qū)段（經調查確認，司機采取了緊急制動措施）。事故造成D3115次列車第116位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌（其中第3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在D3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在D3115次列車第16位車輛后半部），動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網塌網損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。23”特別重大鐵路交通事故發(fā)生后，在黨中央、國務院的高度重視和堅強領導下，浙江省、溫州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門（單位）迅速啟動應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開展搶險救援及應急處置工作。浙江省溫州市接到事故報告后，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區(qū)及周邊縣（市）消防部隊官兵、公安民警3000多人及溫州軍分區(qū)官兵200多人迅速投入搶險救援。與此同時，浙江省和溫州市民政、交通運輸、電力、通信等部門（單位）都按照預案要求，趕赴現場參加搶險救援工作。安全監(jiān)管、公安等部門也派出工作組指導搶險救援工作。事發(fā)動車組列車乘務人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。經過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散并妥善安置了3列列車（包括上行線因故障停車的D3212次列車）的3000多名滯留旅客。具體搶險救援及應急處置情況如下：7月23日20時30分左右，事故發(fā)生地附近的溫州市鹿城區(qū)黃龍街道雙嶼下岙村村民自發(fā)地投入橋下車廂的搶險救援并報警。20時30分45秒，溫州市公安局接到村民報警電話后，立即向上級公安機關和溫州市委、市政府報告，同時向溫州軍分區(qū)和市公安消防支隊、武警支隊、衛(wèi)生局、電力公司等部門（單位）通報了情況，并向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發(fā)出緊急救援警令。溫州市衛(wèi)生局啟動突發(fā)公共事件醫(yī)療救治應急響應，緊急調集組織醫(yī)療專家和醫(yī)務人員，并布置市區(qū)11家收治醫(yī)院開通生命綠色通道。指揮中心接報后，立即按規(guī)定啟動應急響應。20時44分，溫州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車、3輛水罐車趕到現場，立即展開搜救工作，先后從D301次列車2號車廂搜救出28名遇險人員，從3號車廂搜救出12名遇險人員。20時50分，接到上海鐵路局報告后，鐵道部主要負責同志和其他黨組成員立即趕到部調度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關部署，并聯系浙江方面，請地方出動衛(wèi)生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時調動組織鐵路方面的應急救援隊伍盡快趕赴事故現場，投入搶險救援工作。趕到事故現場的溫州市委、市政府負責同志根據到達事故現場的消防部隊、軍分區(qū)官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎上，決定以消防部隊為主力，成立市“7現場救援指揮部迅速下達了救援行動指令，要求進一步開展災情偵察，全面展開搜救行動。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員（其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，D3115次列車12號、13號、14號車廂共15名）。21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現場，指導搶險救援工作，并主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善后處置等工作進行部署。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協(xié)調各方力量，指揮搶險救援工作。浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)立即啟動重特大災害事故醫(yī)療救治應急響應，省衛(wèi)生廳主要負責同志帶領3支省屬醫(yī)療隊和2萬毫升血液緊急趕赴溫州，同時調集臺州市、麗水市4支醫(yī)療隊一并趕往溫州，參加傷員救治工作。23時50分，從橋面D3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從D3115次列車16號車廂和D301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從D3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。1時50分，救援人員發(fā)現在D3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由于D3115次列車16號車廂前半部分被D301次列車1號車廂走行部壓著，后半部被D301次列車5號車廂壓著，必須調用專用機械設備吊開D301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對D3115次列車16號車廂實施破拆搜救，于是，開始調動專用設備，起吊后再展開施救。3時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現場后，浙江省、鐵道部主要負責同志在現場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯合救援及善后工作指揮部，并下設四個工作小組，明確了責任分工。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監(jiān)及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和溫州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責。經調查并查看采訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過“人員搜救已經基本完成，現場進行了6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，并于7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。11時10分，受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門（單位）負責同志抵達溫州，代表黨中央、國務院看望并慰問了受傷人員，查看了事故現場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續(xù)爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。要做好現場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調查分析提供條件。14時，張德江副總理在溫州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、溫州市和鐵道部關于事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的匯報后，進一步強調：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。23’甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監(jiān)管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態(tài)度，全面開展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規(guī)嚴肅處理相關責任人員。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢后再吊離。此后，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反復仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品后，開始組織損毀線路修復工作。鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測，確認墩臺、梁體、支座均無損壞，事故對橋體主體質量沒有影響，具備安全行車的條件。7月25日4時32分，溫州南站至永嘉站下行線恢復供電；5時05分，溫州南站至永嘉站上行線恢復供電；9時31分通車。此次事故造成的40名死亡人員當中，有旅客37人、司乘人員3人（其中：男性25人、女性15人；當場死亡25人、送醫(yī)院途中死亡13人、醫(yī)治無效死亡2人）；172名受傷人員當中，有旅客169人、司乘人員3人（其中：男性94人、女性78人）。在整個事故應急處置工作中，也暴露出鐵道部對動車組列車運行中發(fā)生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經驗不足，信息發(fā)布不及時，對有關社會關切回應不準確等問題，引起社會質疑，造成了負面影響。四、事故原因和性質（一）事故原因。鐵道部在LKD2T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。由于軌道電路發(fā)碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區(qū)。上海鐵路局有關作業(yè)人員安全意識不強，在設備故障發(fā)生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。經調查認定，“7（三）事故暴露出各有關方面的主要問題。通號集團所屬通號設計院研發(fā)的LKD2T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。從硬件設計看，LKD2T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規(guī)定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。具體問題如下：（1）通號集團的問題。未認真貫徹執(zhí)行國家關于產品質量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監(jiān)管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統(tǒng)集成項目完全交由下屬通號設計院等企業(yè)負責，監(jiān)督管理缺失，對相關重點設備研發(fā)情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2T1型列控中心設備上道使用。一是決定研發(fā)LKD1T型列控中心設備升級平臺不慎重。二是對列控中心設備研發(fā)設計審查不嚴，未能發(fā)現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業(yè)列控所產品質量監(jiān)督管理失控。（3）通號設計院列控所的問題。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發(fā)LKD1T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2T1型列控中心設備）。未組織正式的LKD2T1型列控中心設備研發(fā)設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發(fā)；對設備研發(fā)設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范，且部分文檔缺失。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。（1）鐵道部的問題。（2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。在鐵路客運專線CTCS2級