【正文】 和會診要求，科室名稱、醫(yī)師簽名和注明日期。急會診時應(yīng)注明會診時間。４．同時參加會診的醫(yī)師達(dá)到3人以上時，按照病例討論記錄格式進行記錄。由雙方病區(qū)護士長或值班聯(lián)系，安排患者轉(zhuǎn)科時間和病床。（三）轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護送患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，向值班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉(zhuǎn)入病區(qū)。（五）轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入病區(qū)的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師及時查看患者，開具醫(yī)囑。（六）根據(jù)患者疾病診治需要，由轉(zhuǎn)出科室或病區(qū)與轉(zhuǎn)入科室或病區(qū)協(xié)商轉(zhuǎn)科，特殊情況由主管職能部門協(xié)調(diào)確定，任何病區(qū)不得推諉患者，拒絕轉(zhuǎn)科。（二）患者轉(zhuǎn)院需經(jīng)患者或其家屬同意，并簽署知情同意書后方可進行。（四）危重患者轉(zhuǎn)院時，醫(yī)院應(yīng)派醫(yī)護人員護送，采取相應(yīng)措施，保證患者途中的生命安全。（五）患者及其家屬要求轉(zhuǎn)院，經(jīng)勸阻無效，簽署知情同意書后，按自動出院辦理。對危重患者做到及時搶救，盡可能挽救患者的生命，不斷提高救治水平。三、管床醫(yī)師或值班醫(yī)師根據(jù)患者的病危情況，及時與患者的親屬或關(guān)系人進行溝通，書面告知病危并由醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)病危通知書。四、搶救危重癥患者時，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。搶救過程中做到邊搶救邊記錄，記錄時間具體到分鐘。五、病區(qū)搶救室設(shè)備齊全、性能良好。六、搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時，接到急會診請求的科室（如心電圖室、麻醉科、重癥監(jiān)護室）和搶救所需的化驗、藥品和急救設(shè)備需及時到位。6．手術(shù)分級和授權(quán)管理制度依據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）第38條和第39條的要求， 制定手術(shù)分級和授權(quán)管理制度。（一）一級手術(shù)：是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；（二）二級手術(shù)：是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（三）三級手術(shù)：是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（四）四級手術(shù)：是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（一）住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。（三）低年資副主任醫(yī)師（擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)）：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、開展新的手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點須在所屬醫(yī)療機構(gòu)，或按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）辦理相關(guān)邀請手續(xù)。（二）特殊手術(shù)：經(jīng)科室進行術(shù)前討論，科主任審核簽字后，上報職能管理部門備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。２．同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。４．本單位新開展的手術(shù)。６．患者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主治醫(yī)師在向上級醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報的同時積極搶救，以免延誤搶救時機。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)級別授權(quán)由手術(shù)醫(yī)師提出申請，所在科主任同意，主管職能部門考核或核查后批準(zhǔn)。手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。進行再授權(quán)的最長期限一般不超過2年。根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理，及時更新相關(guān)信息。五、手術(shù)分級目錄與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍醫(yī)院應(yīng)建立各科室手術(shù)分級目錄并定期進行修訂和公布。7．死亡病例討論制度死亡病例均應(yīng)進行死亡討論。尸檢病例討論待出病理報告后進行，但不遲于2周，可結(jié)合臨床病理討論會一并舉行。討論會先由主管醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診斷、治療及搶救經(jīng)過、死亡原因以及工作中的可能缺陷等，與會人員認(rèn)真分析討論，著重討論應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。所有參加討論的人員都應(yīng)記錄姓名及職稱。病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。8．查對制度為保證醫(yī)療安全，醫(yī)師在進行醫(yī)療活動時，應(yīng)執(zhí)行醫(yī)療查對相關(guān)規(guī)定，避免差錯和事故的發(fā)生。二、醫(yī)師在手術(shù)前，查對手術(shù)患者的姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥，對稱部位臟器手術(shù)時查對患側(cè)與健側(cè)。四、進行臨床診療操作前，查對患者姓名、性別、床號、住院號、臨床診斷、診療操作名稱和診療部位。六、臨床診療操作所獲取的標(biāo)本，查對患者與化驗單上的姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷與化驗項目。一、臨床病區(qū)醫(yī)師值班（一）臨床病區(qū)實行24小時醫(yī)師值班制，可安排連班和夜班或24小時值班。（二）上班時間新收住院和已住院患者的病情變化由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師負(fù)責(zé)處置，值班醫(yī)師負(fù)責(zé)下班期間和公休日及節(jié)假日新住院和已住院患者病情變化的處置和記錄，值班的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)值班期間科室間的急會診。一線值班醫(yī)師為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二線值班醫(yī)師為中級或高級職稱醫(yī)師，三線值班醫(yī)師為高級職稱醫(yī)師。（四）一線值班醫(yī)師在診療活動中遇到困難或疑問時，及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師及時指導(dǎo)處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題，主管醫(yī)師積極配合。（五）值班醫(yī)師須堅守崗位，一線和二線值班醫(yī)師夜間在病區(qū)值班室留宿，值班期間認(rèn)真履行職責(zé)，保證診療工作不間斷順利進行。（六）值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位。三線值班醫(yī)師可住家中，留下聯(lián)系方式，接到請求時立即前往。二、病區(qū)醫(yī)師交接班（一）接班醫(yī)師須按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，巡視病房，了解患者情況，接受并完成交班醫(yī)師和各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。特殊及危重患者病情和處理事項應(yīng)記入交接班本。法定節(jié)假日和休息日可行值班醫(yī)師交接班。三、交接班記錄要求（一）急診科和臨床病區(qū)設(shè)有交接班記錄本，病區(qū)每日值班交接記錄不少于一頁，標(biāo)明交接的日期和時間。（三）臨床病區(qū)需要交班的患者包括新住院患者及轉(zhuǎn)入、病危、當(dāng)日手術(shù)和值班期間病情發(fā)生變化的患者，以及主管醫(yī)師認(rèn)為需要交班的患者。（五）新住院患者記錄入院情況、初步診斷和值班期間的病情變化及處理；病?；颊哂涗浥R床診斷和值班期間的病情變化及處理；手術(shù)患者記錄術(shù)后診斷和值班期間的病情變化及處理；住院患者值班期間出現(xiàn)病情變化時，記錄其臨床診斷、病情變化及診治結(jié)果。（七）病區(qū)交接班記錄保存一年。臨床用血必須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，嚴(yán)防濫用血液。1．臨床用血必須由簽訂供血合同的供血單位供給。核查內(nèi)容包括：（1）血站名稱及許可證號（2）血袋條碼及血性（3）血液品種（4）采血日期及時間（5）有效期及時間（6）儲存條件對驗收合格的血液，必須做好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期，分別放于專用冰箱內(nèi)儲存。（二）必須保證血袋完好，血液各品種必須嚴(yán)格按照血液儲存標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。二、質(zhì)量控制與醫(yī)療安全臨床用血的全過程都應(yīng)制定質(zhì)量控制方案及流程，包括血液的入出庫、儲存、申請書填寫和血樣抽取、輸血前檢測、血型的確認(rèn)、交叉配血、血液成分的輸注，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，確保輸血質(zhì)量及患者安全。必須制定操作規(guī)程，確保輸血前相關(guān)實驗（血型鑒定、抗體篩查）的準(zhǔn)確性，所涉及的實驗必須進行室內(nèi)及室間質(zhì)控。（三）受血者血樣醫(yī)護人員持《輸血申請單》和貼好標(biāo)簽的血樣送交輸血科，雙方進行逐項核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、病房、床號、血樣是否溶血等。必須抽取患者計劃輸血3天內(nèi)的血樣。（四）血型的確認(rèn)輸血科應(yīng)逐項核對《輸血申請單》、受血者和供血者血樣，檢測受血者及供血者ABO血型（正反定型），并常規(guī)檢查患者RhD血型，正確無誤時可進行交叉配血。（五）交叉配血交叉配血前進行抗體篩查試驗，如果結(jié)果陽性及時與病房（或血液中心）聯(lián)系，妥善解決配血事宜。建立質(zhì)量控制方法，以驗證配血試驗的正確性。（六）血液成分的應(yīng)用1．受血者輸注ABO血型確定及交叉配血相合的紅細(xì)胞成分。3．發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的不規(guī)則抗體的，用于輸注的紅細(xì)胞成分不得含有相應(yīng)的抗原，且交叉配血是配合的。（七）輸血文書必須建立相應(yīng)的程序，以確保輸血文件的識別、評審、批準(zhǔn)和保存，以及按記錄管理的規(guī)定確保記錄的完整、保存和歸檔。防止未經(jīng)授權(quán)的記錄查詢及更改。如果輸血過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向輸血科報告，并積極處理不良反應(yīng)和調(diào)查原因。二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)師對生命可能處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免患者意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。（三）醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。（二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；(2)硬膜下/外血腫急性期；(3)腦疝、急性腦積水；(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；(5)腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。（三）超聲“危急值”報告范圍：(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；(3)考慮急性壞死性胰腺炎；(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；(5)晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；(6)心臟普大并合并急性心衰；(7)大面積心肌壞死；(8)大量心包積液合并心包填塞。（六）病理危急值報告項目：術(shù)前臨床診斷為良性病變，但術(shù)中快速冰凍診斷結(jié)果為惡性病變時。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)師，由門、急診醫(yī)師及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報告，值班期間應(yīng)向總值班報告。醫(yī)師須將診治措施記錄在門診病歷中。2．臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)師或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息詳細(xì)記錄于病程記錄中?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的監(jiān)督檢查，確保制度落實到位。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)處、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。一、術(shù)前管理（一）凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。 （二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者代理人履行告知義務(wù)，包括：患者病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由患者或“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者授權(quán)代理人簽字。 （三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任或科副主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科備案。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。 （六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記?！靶l(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 （三）手術(shù)過程中術(shù)者對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。 （四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者，不得擅自離崗。 （六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。 （八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。 三、術(shù)后管理 （一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。（二）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。“衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合患者送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。如有特殊情況必須做好書面交接工作。 （四）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中。四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。13．醫(yī)患溝通和知情同意告知制度為建立良好的醫(yī)患關(guān)系，保護雙方的合法權(quán)益，在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)按規(guī)定進行醫(yī)患溝通，對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況進行告知，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。（二）下列情況下應(yīng)進行與患者或其親屬溝通：1．住院時溝通：介紹主管醫(yī)師，了解患者需求，告知入院診斷、尚需進行的檢查項目、費用、前期準(zhǔn)備等。3．確定疾病診斷時溝通：（包括增加或變更診斷）：告知確診疾病的治療方案、預(yù)計療效、風(fēng)險、費用及預(yù)后等。5．出院時溝通：征求患者意見，進行滿意度調(diào)查，告知出院后注意事項，復(fù)診或隨訪時間地點等。（二）由患者本人或其家屬（監(jiān)護人）、委托代理人行使知情同意權(quán)。（三）醫(yī)院主管職能部門列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，由主管醫(yī)師或管床醫(yī)師用易懂的方式和語言告知患者，履行簽字同意手續(xù)。主管醫(yī)師告知患者擬施行手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。主管醫(yī)師或管床醫(yī)師向患者或其親屬告知相關(guān)情況，由患者或其親屬簽署同意診療的意見。（七）患者或其家屬執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者及其家屬或委托人在知情同意書上簽字并注明不同意或拒絕。