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整體護(hù)理考核病例模板-在線瀏覽

2024-08-30 01:01本頁(yè)面
  

【正文】 籍貫(出生地) 東陽(yáng) 文化程度 不詳 職業(yè) 農(nóng)民 住址(工作單位) 東陽(yáng)市千祥鎮(zhèn)三聯(lián)村西陽(yáng) 醫(yī)療費(fèi)用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 2013—11—04/步行 二、醫(yī)療診斷、主訴主訴:間斷性肉眼血尿20余天。診斷:膀胱腫瘤 左腎囊腫 三、現(xiàn)病史患者在20余天前在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)肉眼血尿,以后段明顯,色鮮紅,無(wú)明顯尿痛、腰酸腰痛等不適癥狀。患者考慮后轉(zhuǎn)我院就診,門診復(fù)查泌尿系B超,結(jié)果示:、輸尿管未見(jiàn)明顯異常。發(fā)病來(lái)神清,精神食欲可,大便正常。bid降壓,血壓控制情況不詳。四、既往史: 患者平素身體一般,否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史、否認(rèn)肺、肝、膽、脾、胃、腎等重要臟器疾病史、否認(rèn)重大外傷、手術(shù)及輸血史,否認(rèn)藥物、食物及其他過(guò)敏史,預(yù)防接種史隨社會(huì)?!妫穆?8次/分,呼吸19次/分,血壓125/63mmHg。淺表淋巴結(jié)未及腫大,全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。頸軟,甲狀腺不大。四肢脊柱無(wú)畸形活動(dòng)正常,雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)(—)。外生殖器無(wú)明顯異常。11月12日拔出導(dǎo)尿管,腹腔引流管剪短,膀胱造瘺管留置至今。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單 科別 泌尿外科 床號(hào) 930 姓名 馬正模 住院號(hào) 453387 日期護(hù)理診斷/相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止日期1
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