【正文】 初步診斷：①多根多段肋骨骨折；②外傷性血?dú)庑亍?(2)鑒別診斷 胸壁軟組織挫傷：胸壁疼痛似胸壁軟組織挫傷，但胸壁可觸及多處肋骨斷端，病史明確，體征典型，即可與軟組織挫傷鑒別。 2)檢查出凝血機(jī)制，除外血液疾病。外傷性血?dú)庑亍纠}】病例摘要： 男性，23歲，8小時(shí)前急剎車，左胸受傷，左胸劇烈疼痛，發(fā)病以來(lái)神志清楚。 查體：T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。余查體未見(jiàn)異常。 胸部X線片(圖34)：左胸透過(guò)度減低；CT肺窗(圖35)：可見(jiàn)左胸氣胸線及積液。診斷依據(jù)：①患者有明確外傷史；②左胸呼吸音減低，③血紅蛋白低、血細(xì)胞壓積低；④胸片CT可見(jiàn)氣胸線及胸腔積液。(3)進(jìn)一步檢查：①測(cè)中心靜脈壓，明確是否有出血性休克；②檢查出凝血機(jī)制，除外血液疾病。膽石癥、膽道感染 【例題1】 病例摘要： 男性，55歲，上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐兩天。疼痛向右肩部放射，伴惡心嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體，曾用阿托品治療，腹痛無(wú)緩解。腹部平坦，右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。 輔助檢查：血RBC 1012/L，Hb 114g/L，WBC 109/L。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 本病例初步診斷是急性膽囊炎膽囊結(jié)石。 2．鑒別診斷 (1)急性胃十二指腸潰瘍穿孔可有急性上腹痛及腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。 (3)與其他急腹癥如急性闌尾炎、腸梗阻相鑒別，因均可有急性腹痛伴惡心、嘔吐的癥狀。 3．進(jìn)一步檢查 (1)血尿淀粉酶了解病情及胰腺情況； (2)腹部立位平片除外消化道穿孔； (3)胰腺超聲及CT胰腺炎時(shí)可有水腫、壞死的影像學(xué)表現(xiàn)。 4．治療原則 (1)禁食，輸液、應(yīng)用抗生素抗炎治療； (2)急診手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)； (3)若病情穩(wěn)定，暫時(shí)不手術(shù)，條件具備后可擇期手術(shù)。 患者1天前進(jìn)油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩背部放射。無(wú)嘔血、黑便。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。心肺未見(jiàn)異常，腹稍脹，未見(jiàn)胃腸型和蠕動(dòng)波。腹部叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。B超顯示：膽囊增大，壁增厚，腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為局限性腹膜炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石。 2．鑒別診斷 (1)膽管結(jié)石、膽管炎，因膽囊結(jié)石有繼發(fā)膽總管結(jié)石的可能，除腹痛外還可引起黃疸、發(fā)熱。 (3)胃、十二指腸炎癥或消化性潰瘍，可有類似癥狀，應(yīng)進(jìn)行鑒別。 4．治療原則 (1)非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、抗炎、對(duì)癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術(shù)治療。膽總管結(jié)石 【例題】 病例摘要： 女性，58歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。3年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。既, 往無(wú)心臟、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。神清合作，皮膚鞏膜黃染，心肺未見(jiàn)異常。 輔助檢查：Hb 150g/L，WBC 109/L，總膽紅素30μmol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。 診斷依據(jù)： (1)反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 (2)DBIL(直接膽紅素)及WBC升高 (3)有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 2．鑒別診斷 (1)醫(yī)源性膽道損傷：因有膽道手術(shù)史，手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的狹窄、梗阻，也可引起黃疸和膽管炎，需鑒別。 3．進(jìn)一步檢查 (1)腹部B超、CT或MRCP(磁共振胰膽管造影)，用以觀察肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張，膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石。 (3)為了防止感染擴(kuò)散、加重病情，發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP(內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)或PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影)。 (2)急診開(kāi)腹探查，膽總管切開(kāi)、探查、引流，這是最有效的治療方法。手術(shù)證實(shí)了術(shù)前診斷，取出結(jié)石、T形管引流后順利康復(fù)。 患者8小時(shí)前進(jìn)食后突然發(fā)生上腹部陣發(fā)性隱痛，伴惡心、嘔吐，自服消炎藥物后癥狀無(wú)明顯緩解，約2小時(shí)前腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，伴發(fā)熱、腹脹，排便有里急后重感。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱。109/L，中性粒細(xì)胞90%。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)根據(jù)病例材料分析后，初步診斷為急性化膿性闌尾炎局限性腹膜炎。 2．鑒別診斷 (1)消化性潰瘍穿孔：本例有突然發(fā)生的腹痛，但為隱痛，而非劇痛。 (2)右側(cè)輸尿管結(jié)石：為絞痛，可伴有血尿或尿中有紅細(xì)胞。 (4)腸梗阻：本例初期有陣發(fā)性腹痛，透視有氣液平面故需鑒別，但腸鳴音減弱不符合。 (2)腹部B超檢查：觀察回盲部情況，并可與膽囊炎、尿路結(jié)石等鑒別。 4．治療方案 (1)應(yīng)用抗感染藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備； (2)手術(shù)治療，行闌尾切除術(shù)。 3天前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)腹痛，以臍周為著，疼痛為鈍痛，無(wú)放射，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐。自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠和食欲均不好。體重?zé)o明顯變化，無(wú)藥物過(guò)敏史。未觸及明確包塊，全腹叩鼓，移動(dòng)性濁音(一)，腸鳴音正常。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)本例急腹癥分析病例后初步診斷為急性闌尾炎(壞疽穿孔性)。 2．鑒別診斷 (1)輸尿管結(jié)石、感染：尿中應(yīng)有紅細(xì)胞或膿細(xì)胞。 (3)急性胰腺炎：腹痛，發(fā)熱，但為上腹或偏左痛，淀粉酶升高。 (2)尿、便常規(guī)：與尿路結(jié)石和腸炎相鑒別。 (2)急診開(kāi)腹檢查，行闌尾切除術(shù)。 患者5年來(lái)常感上腹痛，寒冷、情緒波動(dòng)時(shí)加重，有時(shí)進(jìn)食后稍能緩解。家族成員中無(wú)類似病患者。急性病容，側(cè)臥屈膝位不斷呻吟，心肺未見(jiàn)異常，全腹平坦，未見(jiàn)腸型，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，呈板狀腹，肝濁音界叩診不滿意，腸鳴音弱。立位腹部X線平片：右膈下可見(jiàn)游離氣體。 診斷依據(jù)： (1)在慢性上腹痛的基礎(chǔ)上有突然劇烈腹痛，推斷為在潰瘍病基礎(chǔ)上發(fā)生的穿孔。 (3)立位腹部X線攝片可見(jiàn)右膈下有游離氣體，是胃腸道穿孔的表現(xiàn)。 (2)膽石病，急性膽囊炎：可有間歇發(fā)作的上腹痛，進(jìn)油膩后加重的病史，右上腹也可有明顯的壓痛，需鑒別。 3．進(jìn)一步檢查 (1)必要時(shí)診斷性腹腔穿刺，可協(xié)助鑒別診斷及確診。 4．治療原則 (1)禁食、胃腸減壓、抗炎、抗休克治療。 (3)作好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療—穿孔修補(bǔ)術(shù)。 近2年來(lái)，常于夜問(wèn)及饑餓時(shí)劍突下疼痛，每于進(jìn)食后緩解，未診治。8小時(shí)前漱口時(shí)突發(fā)劍突下撕裂樣疼痛，劇烈難忍，伴惡心、出大汗，臥床休息后稍緩解。 查體：P 90次/分，BP 112/86mmHg，急性病容，右側(cè)臥位，屈髖屈膝，平臥后見(jiàn)腹式呼吸受限，板狀腹，有明顯壓痛和反跳痛，叩診肝濁音區(qū)變窄，移動(dòng)性濁音可疑，聽(tīng)診未聞及腸鳴音。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) 本例為急腹癥，根據(jù)病史與查體初步診斷為急性彌漫性腹膜炎，消化性潰瘍穿孔(胃十二指腸潰瘍穿孔)。 (2)突發(fā)劇烈上腹痛后全腹痛，發(fā)作時(shí)間很明確，提示穿孔。 2．鑒別診斷 (1)急性膽囊炎：嚴(yán)重時(shí)膽囊水腫、壞死，亦可有右上腹痛及局部肌緊張，需鑒別。 (3)急性闌尾炎：可有轉(zhuǎn)移性腹痛，本例病人有類似表現(xiàn)，腹痛由劍突下轉(zhuǎn)移至右側(cè)腹，可能為潰瘍穿孔消化液沿升結(jié)腸外側(cè)溝流下造成，使直腸膀胱窩飽滿。 (2)腹穿：觀測(cè)抽出液體性狀，鏡檢和淀粉酶測(cè)定協(xié)助診斷，除外胰腺炎。 4．治療原則 (1)非手術(shù)治療：胃腸減壓、輸液、抗感染治療，監(jiān)測(cè)病情變化。 (2)手術(shù)：若不緩解，可開(kāi)腹探查，行穿孔縫合修補(bǔ)術(shù)，并清洗腹腔及盆底。 患者于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，呈絞痛樣，以右下腹為重，同時(shí)腹脹，停止肛門排便、排氣，惡心，嘔吐，嘔吐物初為胃液及部分膽汁，以后嘔吐物有糞臭味。既往二便正常，3年前曾作闌尾切除術(shù)。n, bsp。急性病容，神志清，雙眼凹陷， 全身皮膚未見(jiàn)黃染，皮膚黏膜干燥，彈性差，心肺未見(jiàn)異常，腹膨隆，右下腹有手術(shù)瘢痕，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及明確腫塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音高亢。 輔助檢查：Hb 1609/L，WBC 109/L，K+，Na+135mmol/L，Cl105mmol/L。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)這是一例急腹癥，全面分析后初步診斷是：急性腸梗阻(機(jī)械性完全性單純性低位小腸梗阻)，低鉀血癥。 (2)腹痛、腹脹、嘔吐，停止排便排氣已2天，是典型的腸梗阻癥狀。 (4)X線腹部平片有多個(gè)氣液平面，水、電解質(zhì)平衡紊亂，為腸梗阻造成。 (2)輸尿管結(jié)石：可有腹部或腰背部劇痛，尿中有紅細(xì)胞。 (4)腸道腫瘤：也可導(dǎo)致腸梗阻，但多是漸進(jìn)性的。 (2)動(dòng)態(tài)進(jìn)行影像學(xué)檢查(如腹部B超、立位腹平片)：觀察進(jìn)展情況，除外尿路結(jié)石等。 4．治療原則 (1)禁飲食、留置鼻胃管進(jìn)行持續(xù)的胃腸減壓。 (3)保守治療無(wú)效則手術(shù)治療。 患者近3個(gè)月來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每天4～6次，便中帶黏液，有時(shí)腹瀉便秘交替出現(xiàn)，伴間斷性腹部隱痛、腹脹，且逐漸出現(xiàn)食欲不振、乏力、低熱等癥狀。 查體：T 36℃，P 82次/分，BP 98/65mmHg，貧血貌。腹軟，左下腹可捫及包塊，質(zhì)韌，壓痛陽(yáng)性。直腸指診未見(jiàn)異常。氣鋇灌腸示降結(jié)腸有充盈缺損。 診斷依據(jù)： (1)大便次數(shù)增多帶黏液3個(gè)月，伴腹痛、腹脹、停止排便排氣2天，為機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 (3)貧血貌，下腹部中度膨隆，可見(jiàn)腸型，左下腹可捫及包塊，腸鳴音亢進(jìn)，偶聞及氣過(guò)水聲，符合腫瘤引起腸梗阻的體征。糞便隱血試驗(yàn)(++)。 2．鑒別診斷 (1)炎性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎可有腹痛、便血等類似表現(xiàn)，應(yīng)予鑒別。 (2)結(jié)腸息肉：可出現(xiàn)貧血、結(jié)腸充盈缺損，應(yīng)進(jìn)一步鑒別。 3．進(jìn)一步檢查 (1)立位腹部平片：了解梗阻部位和程度。 (3)B超和CT檢查：了解腹部腫塊和腹腔淋巴結(jié)和肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移，以確定治療方案。 4．治療原則 (1)支持治療：禁食、輸液、糾正水和電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 (3)手術(shù)治療：切除腫瘤，解除梗阻。食管癌 【例題】 病例摘要： 男，72歲，吞咽困難及進(jìn)行性加重2個(gè)月。既往：高血壓，不吸煙，少量飲酒10余年，無(wú)過(guò)敏史。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。 上消化道造影：食管管腔狹窄，黏膜紊亂(圖38)。 2．鑒別診斷 (1)主要應(yīng)該與良陛食管狹窄相鑒別，依靠食管鏡組織學(xué)結(jié)果確定。 3．進(jìn)一步檢查 (1)應(yīng)該做食管鏡檢查，組織學(xué)診斷。 4．治療原則 手術(shù)治療：首選食管切除，胃食管弓上吻合。 患者于3個(gè)月前出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲差，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)嘔血及黑便。近1個(gè)月來(lái)癥狀加重，疲乏無(wú)力，大便發(fā)黑，體重下降5kg?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入院。 查體：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP l10/70mmHg，皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上及其他淺表淋巴結(jié)未觸及。直腸指診無(wú)異常。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？還需做那些檢查？主要治療措施有哪些？答： 1．初步診斷及診斷依據(jù) (1)初步診斷：本例病人臨床表現(xiàn)符合胃惡性病變，最可能是胃癌，伴有出血性貧血。 2．鑒別診斷 (1)胃潰瘍：可有類似的表現(xiàn)，雖然影像學(xué)檢查不完全符合，但無(wú)組織病理證據(jù)。 (3)胃間質(zhì)瘤：既往常診斷為胃平滑肌瘤，現(xiàn)病理證實(shí)多為間質(zhì)瘤，可有上消化道出血、柏油便的表現(xiàn)。 (2)必要時(shí)行腹部CT檢查，了解肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為制定治療方案提供依據(jù)。 4．治療原則 (1)完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，開(kāi)腹探查，行胃癌根治術(shù)，是治療胃癌的主要方法。 結(jié)腸癌 【例題1】 病例摘要： 女性，62歲，排便次數(shù)增多，大便帶血2個(gè)月。發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食尚可。2個(gè)月來(lái)體重減輕2公斤。 查體：T ℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/90mmHg。右腹部稍膨隆，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、無(wú)肌緊張、肝脾未觸及。 輔助檢查：大便隱血(++)，血常規(guī)：WBC 109/L,Hb 108g/L。 請(qǐng)做出臨床診斷？需要與哪些疾病鑒別？主要治療措施有哪些？ 答： 1．初步診斷及診斷依據(jù)本例病人經(jīng)閱讀病歷分析后初步診斷為結(jié)腸癌，并發(fā)失血性貧血和輕度不全腸梗阻。 (2)大便稀糊狀，暗紅色，胃腸道腫瘤出血的征象。 (4)右側(cè)腹稍隆起，輕壓痛，腸鳴音稍亢進(jìn)，是不全腸梗阻的表現(xiàn)。 (2)結(jié)腸息肉：也可出血，使大便帶血。 (2)纖維結(jié)腸鏡檢查：取組織作病理檢查，以明確病變性質(zhì)。 4．治療原則 (1)若病理檢查證實(shí)了結(jié)腸癌后，應(yīng)行結(jié)腸癌根治術(shù)，右側(cè)結(jié)腸癌多可作一期切除，回腸結(jié)腸吻合。 (3)術(shù)后按病情考慮進(jìn)行以輔助化療為主的綜合治療，包括免疫、放射