【正文】 者，應盡早進行血液凈化治療。已進行血液凈化治療的患者則應適當增加蛋白質(zhì)的攝入量?；謴推跓o需特殊治療，需隨訪腎功能。CRF分為四期：腎功能代償期(GFR 50～80ml/min)、腎功能失代償期(GFR 20～50ml/min)、腎衰竭期(GFR 10～20ml/min)和尿毒癥期(GFR 10ml/min)。1． 營養(yǎng)治療 通常從腎功能失代償期開始給予患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食治療，～；如腎功能嚴重受損(GFR≤30ml/min)或蛋白攝入較低(～)，則應補充必需氨基酸制劑(～)或復方α酮酸(一次4～5粒，一日3次)。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應適當增加蛋白質(zhì)的攝入量。主張聯(lián)合用藥，如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日1～2次)或ARB(如厄貝沙坦 一次150mg，一日1次)加利尿劑(如氫氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次)、長效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次)加ACEI或ARB等，若血壓仍未達標，可以加用β或/和α受體阻滯劑(如卡維地洛一次20mg，一日2次)及血管擴張劑(見第4章心血管系統(tǒng)疾病用藥)等，也可選用復方制劑(如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片，一次1片，一日1次)；血肌酐265μmol/L或GFR30ml/min的患者應謹慎使用ACEI或ARB，務必密切監(jiān)測腎功能和血鉀。 3. 糾正腎性貧血 血紅蛋白100～110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素(rhEPO)治療，一般初始用量為一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。在維持達標的前提下，其后每月調(diào)整用量，適當減少rhEPO用量。 4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療 當GFR30ml/min時，除限制磷攝入外，可應用磷結合劑口服，以口服碳酸鈣較好，～，一日3次, 餐中服用。 對明顯低鈣血癥患者, 可口服骨化三醇，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監(jiān)測血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素(iPTH)保持在35～110pg/ml(正常參考值為10～65pg/ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(CaP 55mg2/dl2 或 )，血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。 5. 糾正代謝性中毒 主要是補充碳酸氫鈉，～，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要時可靜脈輸入。對有明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過多，輸入速度宜慢，以免加重心臟負荷。對并發(fā)急性左心衰竭患者，常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過治療。當GFR25ml/min(或Scr～)時，即應適當限制鉀的攝入。對已有高鉀血癥的患者，應采取更積極的措施：(1)積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(血鉀6mmol/L)可靜脈給予(靜滴或靜注)碳酸氫鈉10～25g，根據(jù)病情需要4～6小時后還可重復給予。(3)應用葡萄糖胰島素溶液輸入(葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位)。(5)對嚴重高鉀血癥(血鉀 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。 尿毒癥期的患者應接受血液凈化治療。 復方腎病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA)【適應證】 用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術、外傷或膿毒血癥引起的嚴重腎衰竭以及急性和慢性腎衰竭。(2)滴速不超過每分鐘15滴。熱量攝入應為一日2000千卡以上，如飲食攝入達不到，應給予葡萄糖等補充。(5)尿毒癥性心包炎、尿毒性腦病、無尿、高鉀血癥等應首先采用透析治療。(7)用藥前應檢查藥液有無渾濁，如遇冷析出結晶可置50℃溫水中溶解后再用。進行透析的急慢性腎衰竭患者一日1000ml，最大劑量不超過1500ml?！局苿┡c規(guī)格】 復方腎病氨基酸注射液：250 ml/瓶。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25mL的患者?！咀⒁馐马棥?(1)保證足夠的熱量。(2)腎臟疾病 腎小球濾過率低于每分鐘25mL患者，本品不超過一日40 g 的蛋白飲食，可長期服用。(3)用藥期間定期監(jiān)測血鈣水平，并且注意調(diào)整用量。遺傳性苯丙酮尿患者使用本品時，須注意本品含有苯丙氨酸。個別出現(xiàn)上中腹飽滿。對于腎小球濾過率低于每分鐘20ml的患者，本品配合一日不超過40g(成人)的低蛋白飲食，可長期服用。(每片內(nèi)含消旋酮異亮氨酸鈣67mg，酮亮氨酸鈣101mg，酮苯丙氨酸鈣68mg，酮纈氨酸鈣86mg，消旋羥蛋氨酸鈣59mg，L賴氨酸醋酸鹽105mg，L蘇氨酸53mg，L色氨酸23mg，L組氨酸38mg，L酪氨酸30mg。重組人促紅素 Erythropoietin【適應證】用于腎功能不全所致貧血，包括透析和非透析患者。(2)下列情況慎用：心肌梗死，肺梗死，腦梗死，妊娠期及哺乳期婦女，慢性肝衰患者，有藥物過敏史及有藥物過敏傾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。(4)用藥期間應定期檢查血紅蛋白(用藥初期每星期一次，維持期每兩星期一次)、紅細胞壓積、血清鉀和磷。如發(fā)生血鉀升高，應遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。通常出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低于100ng/mL，或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20％，應一日補充鐵劑。(7)嚴禁冰凍。(1)治療期 ① 血液透析患者 推薦初始劑量每周100～150 IU/kg，分2～3次給藥。%，可于4周后按15～30 IU/kg增加劑量，最高不超過每周增加30IU/kg。避免紅細胞生成過速，維持紅細胞容積合血紅蛋白的適當水平。如果為預充式注射器包裝，拔掉膠蓋，直接靜脈或皮下注射。(其他見第6章血液系統(tǒng)疾病用藥)該藥項下。口服：(1)成年人 g～3g，一日3次。(其他見第3章消化系統(tǒng)疾病用藥)包醛氧化淀粉 Coated Aldehyde Oxystarch【適應證】尿素氮吸附藥，適用于各種原因造成的氮質(zhì)血癥、尿毒癥。(2) 偶見排便次數(shù)增多，減量可逐漸減輕。(4) 本品不宜與堿性藥物同服，以免影響其吸附氮素N的作用。【制劑與規(guī)格】包醛氧化淀粉粉劑：5g。為預防移植后排異反應，接受腎移植的患者均應終身服用免疫抑制藥，且應根據(jù)供受者配型相符程度、免疫抑制藥對受者的療效及副作用制定個體化治療方案，并且術后不同時期也應有不同用藥方案。為減少不同藥物的不良反應、節(jié)省費用及臨床病情的變化，常常是三種不同作用途徑的藥物聯(lián)合應用，即二聯(lián)、三聯(lián)、短期四聯(lián)用藥，方案如下： 二聯(lián)用藥：①CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)＋潑尼松或CsA②FK506＋Aza； 三聯(lián)用藥：CsA或FK506＋Aza或MMF＋潑尼松； 四聯(lián)用藥：CsA或FK506＋Aza或MMF＋潑尼松＋短期使用生物制劑。目前最常用的抗排異藥物是CsA和糖皮質(zhì)激素。如果患者有肝功能異常、慢性肝炎，則宜用MMF替代Aza，F(xiàn)K506替代CsA，以預防加重肝損害。此期的免疫治療方案各個移植中心并不相同，往往取決于患者的病情、經(jīng)濟狀況及腎移植醫(yī)生的臨床用藥經(jīng)驗，大多使用二聯(lián)、三聯(lián)治療。.環(huán)孢素 Ciclosporin【適應證】用于：(1)預防同種異體腎、肝、心、骨髓等器官或組織移植所發(fā)生的排斥反應，也適用于預防及治療骨髓移植時發(fā)生的移植物抗宿主反應(GVHD)?！咀⒁馐马棥?1)本品由乳汁分泌，對哺乳的嬰兒可產(chǎn)生高血壓、腎毒性、惡性腫瘤等潛在危險，故服用本品的母親不得哺乳。(3)兒童用量可按或稍大于成人劑量計算。(5)用藥期間，定期檢測肝、腎功能和監(jiān)測血藥濃度，以調(diào)整用藥劑量。(6)本品經(jīng)動物實驗證明有增加致癌的危險性。(7)若本品已引起腎功能不全或有持續(xù)負氮平衡，應立即減量或至停用。(9)在預防治療器官或組織移植排斥反應及治療自身免疫性疾病方面，本品的劑量常因治療疾病、個體差異用本品后的血藥濃度不相同而并不完全統(tǒng)一，小兒對本品的清除率較快，故用藥劑量可適當加大?！静涣挤磻?(1)常見厭食、惡心、嘔吐、齒齦增生伴出血、疼痛、約1/3用藥者有腎毒性，可出現(xiàn)血清肌酐、尿素氮增高，腎小球濾過率減低等腎功能損害、高血壓等。慢性、進行性腎中毒多于治療后約12個月發(fā)生。此外本品尚可引起AST及ALT升高、膽汁郁積、高膽紅素血癥、高血糖、多毛癥、手震顫、高尿酸血癥伴血小板減少、溶血性貧血、四肢感覺異常、下肢痛性痙攣等。 (3)罕見胰腺炎、白細胞減少、雷諾綜合征、糖尿病、血尿等。)產(chǎn)生各種不良反應大多與使用劑量過大有關，防止反應的方法是經(jīng)常監(jiān)測本品的血藥濃度，調(diào)節(jié)本品的全血濃度，使能維持在臨床能起免疫抑制作用而不致有嚴重不良反應的范圍內(nèi)。如發(fā)生不良反應，應立即給相應的治療，并減少本品的用量或停用。環(huán)孢素血濃度的常規(guī)監(jiān)測是很重要的，該結果可用來決定本品的劑量，以達到預期的血藥濃度。(1)成人：①器官移植：采用三聯(lián)免疫抑制方案時，起始劑量一日 6～11mg/kg/并根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，根據(jù)血藥濃度每2周減量一日 ～1mg/kg，維持劑量一日 2～6mg/kg，分2次口服。② 骨髓移植 預防GVHD：移植前一天起先用環(huán)孢素注射液，分2次靜脈滴注，待胃腸反應消失后(～1月)，改服本品，起始劑量一日6mg/kg，分2次口服，一月后緩慢減量，總療程半年左右。③ 狼瘡腎炎、難治性腎病綜合征：初始劑量一日4～5mg/kg，分2～3次口服，出現(xiàn)明顯療效后緩慢減量至一日2～3mg/kg，療程3～6月以上?！局苿┡c規(guī)格】環(huán)孢素膠囊：(1) 10mg；(2)25mg；(3)50mg；(4)100mg。環(huán)孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g?！咀⒁馐马棥?1)肝臟疾病 在酒精性肝硬化志愿者，肝臟實質(zhì)疾病對MPA的糖苷酸化過程相對無影響，嚴重的膽道損害，如原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能對這一過程產(chǎn)生影響。②移植后腎移植功能延遲的病人，平均0～12小時MPA曲線下面積與正常恢復病人相仿，但MPAG0～12小時曲線下面積前者比后者高2～3倍。(3)對大鼠的研究發(fā)現(xiàn)本品可從乳汁中分泌。(4)下列情況慎用 肝、腎、心嚴重功能不全者。(6)與年輕人相比，老年人可能不良反應更多，劑量選擇慎重。第一個月每周一次進行全血細胞計數(shù)，第二和第三個月每月2次，余下的一年中每月1次。(8)接受免疫抑制療法的病人常采用聯(lián)合用藥的方式，(9)服用本品作為聯(lián)合應用免疫抑制藥物時，有增加淋巴瘤和其他惡性腫瘤(特別是皮膚癌)發(fā)生的危險。(10)本品起效時間較長，一般為3～6個月，因此判斷藥物的有效性宜在服用規(guī)定劑量的3個月以后。(12)妊娠婦女避免使用本品，除非對胎兒潛在益處大于潛在危險。麥考酚嗎乙酯靜脈制劑禁用于對聚山梨醇酯80(吐溫80)有超過敏反應的患者。(2)免疫抑制紊亂：嚴重的威脅生命的感染，例如：腦膜炎和感染性心內(nèi)膜炎偶有報道，有證據(jù)表明一定類型的感染如結核和非典型微生物感染有較高的發(fā)生頻率?！居梅ê陀昧俊?1)成人 ① 預防排斥,應于移植72小時內(nèi)開始服用?？诜酒芬蝗?g比一日3g安全性更好。在臨床實驗中， 一日2次。(3)嚴重腎功能損害：對有嚴重慢性腎功能損害的病人(腎小球濾過率＜25ml/min/)，應避免超過一次1g，一日2次的劑量(移植后即刻使用除外)。對移植后腎功能延期恢復的病人不需要做劑量調(diào)整或遵醫(yī)囑。但要根據(jù)老年患者的實際情況合理調(diào)整給藥劑量。嗎替麥考酚酯分散片：(1)250mg；(2)500mg。他克莫司 Tacrolimus【適應證】用于預防肝、腎臟移植術后的排斥反應，治療肝臟及腎臟移植術后應用其他免疫抑制藥無法控制的排斥反應。(2)較肝功能正常的患者有較高的血藥濃度(相對較長的半衰期和較低的清除率)，需監(jiān)測全血濃度，并需調(diào)整使用劑量。此外給予單一劑量靜注后，進入尿里的藥物小于1％，腎衰患者或腎透析的患者并不需要調(diào)整劑量。(4)兩歲以下的兒童患者在用本品前應作有關ENV血清學方面的檢查。(6)用藥期間應監(jiān)測血壓、心電圖、視力、血糖、血電解質(zhì)(尤其是鉀)、肌酐、BUN、尿量、血液學指標、凝集試驗及肝腎功能。(7)心室肥厚、室間隔增厚及某些少見的心臟病均有報道，通常在藥物減量或停藥后能緩解。對于這些高危人群應該進行超聲心動圖檢查，如病情進一步發(fā)展，應考慮藥物減量或停藥。如發(fā)現(xiàn)患者有視力改變或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，應建議患者不要開車或進行危險的操作。在從環(huán)孢素換用本品治療時，尤其應該當心，在轉(zhuǎn)換前后均要檢測環(huán)孢素血藥濃度。(11)本品會使免疫接種的效果下降，應避免使用減毒疫苗。【禁忌證】對本品或其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏者、妊娠及哺乳期婦女。(2)整個治療期間都會出現(xiàn)腎功能異常(血肌酐升高、尿素氮升高、尿量減少)，應注意與排斥反應區(qū)分。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頻發(fā)震顫、頭痛、感覺異常和失眠，大多數(shù)為中等程度，不影響日?；顒?；其它如不安、焦慮和情緒不穩(wěn)等單獨出現(xiàn)或同時出現(xiàn)。(5)心血管系統(tǒng)：常出現(xiàn)高血壓，血藥濃度超過25ng/ml時出現(xiàn)肥厚性心肌病，劑量減少或停藥后可以恢復。(7)高血鉀或低血鉀，低血鎂、高血尿酸、【用法和用量】口服：膠囊一日2次，于餐前1小時或餐后2～3小時以水服用。建議劑量只有起始劑量，然后在治療過程中應由臨床判定并輔以本品血中濃度的監(jiān)測以調(diào)整劑量。臨床實踐中，術后早期的2小時藥物谷濃度一般維持在5～20ng/ml。②腎移植患者，～，分2次口服，術后24小時內(nèi)開始用藥。④ 患者由環(huán)孢素轉(zhuǎn)換成本品，本品的首次給藥間隔時間不超過24小時。由于本品半衰期長，劑量調(diào)整后需幾天后血藥濃度才能有變化。(3)腎功能不全的患者：無須調(diào)整劑量。血液透析不能減少本品的血中濃度。(5)兒童 ～2倍，才能達到相同的治療血濃度(肝功能、腎功能受損者情況除外)。靜脈注射：假如患者的臨床狀況不適于口服給藥，則應該給予連續(xù)24小時的靜脈輸注?！；颊咔闆r允許，應盡快改為口服；②～，24小時持續(xù)滴注，患者情況允許即改為口服給藥。持續(xù)24小時滴注。他克莫司注射液：1ml : 5mg。由于泌尿生殖系統(tǒng)的各個部分在一定程度上是相通的，因而一個部位的感染可能出現(xiàn)在另一個部位。致血行感染的病菌包括