【正文】 戴手套的手不可觸及未戴手套的手或者另一手套的內(nèi)面。 脫手套時，應翻轉(zhuǎn)脫下，不可硬拉。 監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 物品準備:治療盤內(nèi)放體溫計、紗布、彎盤、秒表、記錄單、筆、必要時準備潤滑劑衛(wèi)生紙等。根據(jù)患者病 7 情、年齡等確定合適的測體溫方法及體位。 測口溫時，應將水銀端斜放于患者舌下，不可用牙咬，閉口 3 分鐘后取出。 讀取體溫數(shù)，記錄結(jié)果，將體溫計放于彎盤內(nèi)待消毒。嬰幼兒意識不清或不合格的患者測體溫時，護理人員應當守候在患者身旁。 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時應當復測。 若患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔內(nèi)的玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收，若病情允許，服含纖維食物以促進汞的排泄。監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。物品準備:計秒手表、記錄單、筆、聽診器。 以食物、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以接觸到脈搏搏動為宜。 （四）注意事項 測量前病人應保持在安靜狀態(tài)下，否則休息 30 分鐘后測量。 嬰幼兒有心臟疾病，使用毛地黃藥物的病人，用聽診器聽計心跳次數(shù)，測量 1 分鐘記錄。 物品準備：秒表、記錄單、筆、棉球。 觀察病人胸部和腹部的起伏，一呼一吸為一次呼吸，測量 30 秒乘以 2 記錄。 （四）注意事項 呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。呼吸不規(guī)則的患者及嬰兒應當測 1 分鐘。 檢測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 物品準備：秒表、記錄單、筆、血壓計、聽診器。 10 協(xié)助患者采取坐位或臥位，保持血壓計零點，肱動脈與 心臟在同一水平。 戴好聽診器，將其胸件放在肘窩內(nèi)側(cè)，摸到肱動脈 搏動處固定。 緩慢松動氣門，使水銀柱緩緩下降。搏動聲突然變低 而弱或消失此時即舒張壓。 協(xié)助病人穿好衣袖，安置舒適體位。 （四）注意事項 測量前病人應保持安靜狀態(tài)下，有劇烈運動和情緒 激動時應休息 30 分鐘后再測。 對長期觀察血壓的患者應做到四定：定時間、定部 位、定體位、定血壓計。 11 袖帶不宜過松或過緊，以免影響測得的準確性。 測量完畢，應將袖帶氣體排盡，關(guān)閉水銀槽開關(guān)， 將血壓計放在水平位置。 如血壓過高或過低，不宜告訴病人，執(zhí)行保護性醫(yī) 療原則。 觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。 （二）用物準備：衣帽整齊、戴口罩、洗手。 （三）操作程序：將用物攜至病人床旁，核對姓名、床號，向病人做好解釋以取得合作。 用手電筒觀察口腔黏膜及齒齦的變化。以彎血管鉗夾住濕棉球由內(nèi)向門齒 縱向擦洗，同法擦洗對側(cè)。同法擦洗 另一側(cè)。 每擦一個部位更換一次棉球并觀察?？诖礁闪芽赏渴? 油，撤去治療巾，清理用物。 （四）注意事項 擦洗動作要輕柔，防止碰傷黏膜及牙齦。 使用開口器時，應從臼齒處放入。 如患者有活動的假牙，應先取下再進行操作。五、 褥瘡的預防和護理 （一）褥瘡的定義： 褥瘡是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致組織潰爛壞死。(二)褥瘡發(fā)生的原因 局部組織持續(xù)受壓：⑴臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久，出現(xiàn)血循環(huán)的障礙；⑵使用石膏繃帶，夾板時襯墊不當，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)不良。 機體營養(yǎng)不良，常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。（四）褥瘡的預防 定時檢查病人皮膚狀況，做到勤翻身、勤擦洗、勤按 14 摩、勤整理、勤更換。 ②可在病人受壓部位墊氣圈、棉墊、軟墊、氣墊褥等。認真聽取 病人反映，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師。 ⑤促進血液循環(huán)，經(jīng)常用溫水擦浴和進行皮膚局部按 摩。 對已發(fā)生褥瘡的病人根據(jù)褥瘡的分期給予護理 ①淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù) 局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。大水泡用無菌注射器抽出液體，用無菌敷料 包扎。六、 協(xié)助病人翻身側(cè)臥法（一）目的： 15 協(xié)助不能起床的病人更換臥位，增進舒適。 減少并發(fā)癥，如墜積性肺炎等。（二）操作程序： 一人協(xié)助病人翻身法 ①病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲。 ③一手扶肩，一手扶膝，輕輕將病人推向?qū)?cè)，使病人背向護士。 兩人協(xié)助病人翻身法 ①病人仰臥，兩手放于腹部（對躁動病人注意適當約束雙手）兩腿屈曲。 ③分別扶托肩、腰、臀、膝部，輕推病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。 16 （三）注意事項 協(xié)助病人翻身時，不可托拉，以免擦傷皮膚。兩人協(xié)助翻身時，注意動作協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。若病人身上置有多種導管，翻身時應先將導管安置妥當，翻身后檢查各導管是否扭曲、受壓，注意保持導管通暢，防止管道脫落。應臥于健側(cè)或翻身后應將患處放于適當位置，防止受壓。保證 患者攝入足夠的營養(yǎng)，水分和藥物以利早日康復。 物品準備：治療盤內(nèi)備：治療碗 2 個（一個內(nèi)盛溫開水、另一個盛鼻飼飲食） 、紗布、鑷子、壓舌板。協(xié)助病人取坐位或仰臥位，將治療巾圍于患者頷下，彎盤放于方便可取之處。用注射器檢查胃管是否通暢，戴一次性手套，用石蠟油球潤滑胃管，測量胃管放置長度并做好標記 （成人為 45—55㎝）一手用無菌紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管另端，沿一側(cè)鼻孔先向上，然后平行再向下緩慢插入?；杳曰颊邔㈩^部托起，使下頷靠近胸骨柄，緩緩插入胃管預定長度。囑病人做深呼吸緩解后再插，若發(fā)現(xiàn)病人嗆咳，呼吸困難，紫紺等情況應立即拔管，休息片刻后重新插入。 確定胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于鼻翼及頰部。 將胃管末端反折，用紗布包好，用夾子夾緊用安全別針固定于枕旁或大單上。 1協(xié)助患者清潔口腔、鼻腔及用物整理床單位，取舒適體位。 1置彎盤于患者頷下，夾緊胃管末端，輕輕揭去膠布。 1清潔患者口鼻及面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助病人漱口取舒適體位，整理床單位，清理用物，對患者配合表示感謝，記錄拔管日期時間和病人反應，并簽名。表 19 示誤入氣管應立即拔出，休息片刻重插。 鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留， 胃內(nèi)容物超過 150ml 時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停 鼻飼。 鼻飼混合流食，應當間接加溫以免蛋白凝固。 （普通胃管每 周一次，硅膠管每月一次）每日口腔護理 2 次。 為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。 患者尿道損傷早期或者手術(shù)后作為支架引流，經(jīng)導 20 尿管對膀胱進行藥物灌注治療。 搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。 （二）用物準備 個人準備：衣帽整齊，洗手，戴口罩。也可使用一次性導尿包，便盆1 個、屏風、筆、醫(yī)囑執(zhí)行單。關(guān)好門窗，屏風遮擋病人，移床旁椅至床尾將便 盆放在床旁椅上。 將油布治療巾鋪于臀下，在病人兩腿之間打開外陰消毒包，將彎盤置于近外陰處，治療碗放 %新潔爾滅棉球 6 個，置患者兩腿之間。消毒完畢，脫下手套置彎盤中，整理外陰消毒包置治療車下層。 鋪好孔巾，使其與導尿包形成無菌區(qū)，排列好無菌物品以免跨越無菌區(qū)。 將盛有導尿管的治療碗置于近會陰處。需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶取尿液 5ml。 1導尿完畢，拔出導尿管放于彎盤內(nèi)，撤下洞巾，擦凈外陰，脫下手套，清理用物。 1將治療車的物品分類處理，洗手。 男病人導尿術(shù) 操作程序：用物攜至床旁，查對，做好解釋，環(huán)境準備同女病人。將橡膠單和治療巾墊于臀下，用血管鉗夾 %新潔爾滅棉球消毒陰囊及陰莖（自陰莖根部向尿道口擦拭）用無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推，以顯露尿道口，自尿道口由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒，并注意包皮和冠狀溝的消毒，每只棉球限用一次。右手持血管鉗夾導尿管對準尿道口輕輕插入尿道 2022 厘米，見尿液流出后再插入 12 厘米。其余操作步驟同女性導尿。2 耐心解釋，保護病人自尊，遮擋病人。插管時動作要輕柔，以免損傷尿道。另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。九、 灌腸技術(shù)（一）目的： 24 為手術(shù)、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。（二）用物準備：個人準備：衣帽整齊、洗手、戴口罩。（三）操作程序： 將物品攜至病人床旁、查對，向病人做好解釋，屏風遮擋病人。使臀部移近床沿，將油布、治療巾墊于臀下，彎盤置臀邊。 掛灌腸袋于輸液架上，液面距肛門 4060 厘米。分開臀裂，顯露肛門，將肛管輕輕插入直腸 710 厘米，固定肛管，松開夾子，使溶液緩緩流入。如病人有便意，將灌腸袋適當放低，并囑病人深呼吸以 25 減輕腹壓。擦凈肛門，囑病人平臥，盡可能保留 510 分鐘以上，以利糞便軟化。整理床單位，清理用物，洗手。（四） 、注意事項：注意盡量少暴露病人肢體，以防著涼。傷寒病人灌腸溶液不超過 500 毫升，壓力要低，液面不超過肛門 30 厘米。肝昏迷病人禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。注意大便性狀及量，凡有異常必要時留大便標本送驗。保留灌腸應抬高臀部 1015 厘米，肛管插入深度 1015厘米左右。藥液不超過 200 毫升，溫度為 3841℃。十、 皮內(nèi)注射技術(shù)（一） 、目的：用于藥物的皮膚過敏試驗，預防接種及局部麻醉的前驅(qū)步驟。物品準備：治療盤內(nèi)放 2%碘酊、75%酒精、消毒棉簽、沙輪、瓶啟子、一次性 1 毫升、5 毫升、10 毫升注射器各一具、藥液遵醫(yī)囑、彎盤一個、注射卡一張。選前臂掌側(cè)下 1/3 處或三角肌下緣部位，用 75%酒精棉簽消毒皮膚，待干。注射完畢，迅速拔出針頭，切勿按壓。結(jié)果判斷：陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈，無自覺癥狀。（四） 、注意事項：如患者對皮試藥物有過敏史，禁止皮試。青霉素停藥三天以上或改換批號，均需重做過敏試驗。皮試結(jié)果陽性時，應告知醫(yī)師、患者及家屬，并于注明。 十一、 密閉式靜脈輸液技術(shù)(一)、目的：按照醫(yī)囑正確地為患者實施輸液治療。物品準備:治療盤內(nèi)放 2%碘酊、75%酒精、一次性輸液器 2 個、消毒棉簽、膠布或輸液貼、網(wǎng)套、紗布、止血帶、治療巾、按醫(yī)囑準備藥液、輸液卡和筆。檢查一次性輸液器密封效果及有效期，打開輸液器，將針頭插入瓶內(nèi)。向病人做好解釋，協(xié)助取舒適臥位，選擇穿刺部位，鋪治療巾，放好止血帶。備三條膠布于治療盤上。用酒精脫碘兩次待干。松開調(diào)節(jié)器，再次檢查輸液管內(nèi)空氣是否排盡，關(guān)閉調(diào)節(jié)器。 29 操作后再進行核對，在輸液卡上記錄輸液時間，簽全名。（四） 、注意事項：嚴格執(zhí)行無菌操作原則及查對制度。長期輸液者，應注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始（搶救情況可例外） 。輸液過程中應加強巡視，嚴密觀察輸液情況及病人主訴。輸液管有無扭曲、受壓。根據(jù)病人病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)，成人一般每分鐘 4060 滴，兒童每分鐘 2040 滴。需連續(xù)輸液者，24 小時應更換輸液管。發(fā)生輸液反應及時報告醫(yī)師，給于處理。