急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)doc-在線瀏覽
2024-08-28 04:30本頁(yè)面
【正文】 和高遷移率族蛋白１，觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控的炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。③持續(xù)或強(qiáng)烈的刺激影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，加劇微循環(huán)障礙。分布性休克，如膿毒性休克，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)作用更明顯。心源性休克是由于心肌收縮機(jī)能衰竭、心排量減少、組織血流灌注不足所引起，可伴有內(nèi)皮損傷，血管舒縮功能異常。急性循環(huán)衰竭（休克）患者有血流動(dòng)力學(xué)異常及氧代動(dòng)力學(xué)異常。氧代動(dòng)力學(xué)異常即氧供應(yīng)（DO2）與氧消耗（VO2）的不平衡，混和靜脈血氧飽和度（SvO2）的降低反映了體循環(huán)低氧，而血乳酸升高間接反映了微循環(huán)低氧及細(xì)胞缺氧。診斷主要基于病因、血壓、血乳酸水平和組織低灌注臨床表現(xiàn)，診斷中還應(yīng)包括預(yù)后評(píng)估等，詳細(xì)流程見(jiàn)圖１。（177。 臨床表現(xiàn)急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足的臨床表現(xiàn)包括：①意識(shí)改變：包括煩躁、淡漠、譫妄、昏迷，是反映腦灌注的敏感指標(biāo)。h），提示腎臟血流減少、循環(huán)容量不足。盡管急性循環(huán)衰竭（休克）常常合并低血壓（定義為收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40mmHg），但低血壓并非急性循環(huán)衰竭（休克）診斷的必要條件?！ 〔煌?lèi)型的急性循環(huán)衰竭（休克）患者還具有各自特異的臨床表現(xiàn)。不同原因所致急性循環(huán)衰竭（休克）的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)表1。h），皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑、毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。）推薦意見(jiàn)３ ：血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件，血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。） 輔助檢查 診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的輔助檢查 血乳酸：血乳酸是反映組織灌注不足的敏感指標(biāo)，動(dòng)脈血乳酸反映全身細(xì)胞缺氧狀況，靜脈血乳酸反映回流區(qū)域缺氧狀況。動(dòng)脈血乳酸增高需排除非缺氧原因，如淋巴瘤、癌癥、重度急性肝功能衰竭、激素治療等。推薦意見(jiàn)4：乳酸水平反映組織灌注情況，是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。）動(dòng)脈血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚍从硻C(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助評(píng)價(jià)患者的呼吸和循環(huán)功能。急性循環(huán)衰竭（休克）患者常見(jiàn)代謝性酸中毒及低氧血癥。 明確病因的輔助檢查 明確病因?qū)M(jìn)一步治療急性循環(huán)衰竭（休克）患者具有極其重要的意義（見(jiàn)表1）。 預(yù)后評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和血乳酸水平是急性循環(huán)衰竭（休克）患者預(yù)后評(píng)估的可靠指標(biāo)。根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期病死率。SOFA評(píng)分：明確診斷為膿毒性休克時(shí)，應(yīng)進(jìn)行SOFA評(píng)分并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。研究表明，急診入院72小時(shí)內(nèi)SOFA的變化值與膿毒性休克患者的院內(nèi)病死率呈線性關(guān)系，SOFA增加2分的患者病死率可達(dá)42%。前瞻性隊(duì)列研究提示，乳酸、顯著高于單一指標(biāo)。血乳酸，膿毒性休克患者28天病死率已顯著增高。而乳酸2mmol/L的創(chuàng)傷性休克患者病死率顯著升高、住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。（177。而不同階段治療目標(biāo)應(yīng)有所不同，并監(jiān)測(cè)相應(yīng)指標(biāo)。第二期優(yōu)化調(diào)整階段（optimization）：治療目標(biāo)為增加細(xì)胞氧供。最后，在第四期降階治療階段（deescalation）：治療目標(biāo)為撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法（continuus renal replacement therapy,CRRT）調(diào)整容量，達(dá)到液體負(fù)平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。推薦意見(jiàn)6 ：急性循環(huán)衰竭（休克）治療最終是為了改善氧利用障礙及微循環(huán)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。） 指標(biāo)監(jiān)測(cè) 一般臨床監(jiān)測(cè)包括生命體征、皮膚溫度與色澤、尿量和精神狀態(tài)等指標(biāo)。有條件的醫(yī)院，應(yīng)在第一時(shí)間將急性循環(huán)衰竭（休克）患者收入重癥／加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（pulseinduced contour cardiac
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