急危重病人的麻醉docxdocx-在線瀏覽
2024-08-28 04:22本頁(yè)面
【正文】 量輔助用藥及有效的氧吸入，常可安全度過(guò)手術(shù)治療。術(shù)后必須送ICU病室繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，因麻醉期中使用的全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘留作用，均將對(duì)呼吸的恢復(fù)存在一定影響。故術(shù)后呼吸支持及術(shù)后鎮(zhèn)痛甚為重要。二、休克病人的麻醉問(wèn)題 休克是指重要器官及組織有血液灌流量的銳減，不能維持正常生理需要。麻醉方面既要注意圍術(shù)期對(duì)休克的治療及合并癥的處理，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽硪詽M(mǎn)足手術(shù)對(duì)麻醉的需要，方能解除休克的原因，使休克得到有效的治療。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克可致心肌缺血、心功能受損，由于血流緩慢、代謝性酸中毒可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因素，血小板、纖維蛋白原降低，手術(shù)創(chuàng)面可發(fā)生滲血。最終亦可導(dǎo)致多器官功能衰竭。血容量可因內(nèi)毒素對(duì)毛細(xì)血管壁損害通透性增加進(jìn)入組織間隙而有減少，由于組織灌注不足，毛細(xì)血管擴(kuò)張及DIC形成，血液淤滯于微循環(huán)中增多。適當(dāng)補(bǔ)充容量對(duì)改善休克狀態(tài)有一定作用。 過(guò)敏性休克：過(guò)敏反應(yīng)是抗原抗體反應(yīng)，致敏原進(jìn)入機(jī)體后可產(chǎn)生抗體IgE使肥大細(xì)胞致敏，當(dāng)再次有致敏抗原進(jìn)入機(jī)體時(shí)即可使敏感的細(xì)胞發(fā)生脫顆粒而釋放出組織胺、緩激肽、前列腺素等物質(zhì)，其作用于血管壁使毛細(xì)血管壁通透性增加，體液成分漏出至血管外，并使血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)血量降低，嚴(yán)重者導(dǎo)致低血壓甚至停跳。 神經(jīng)源性休克：嚴(yán)重外傷引起的強(qiáng)烈的疼痛刺激可導(dǎo)致低血壓。 對(duì)癥治療：因休克病人常有低血壓、低氧血癥、低血容量、心功不全、外周血管張力變化等，可針對(duì)不同休克當(dāng)時(shí)存在的問(wèn)題予以對(duì)癥治療以改善休克狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)麻醉的耐受。 休克越嚴(yán)重本身對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制，所需麻醉藥物越少，因而不管什么情況下，血壓越低越應(yīng)減淺麻醉，因休克時(shí)腦血流所占心輸出量的比例增加，麻醉藥進(jìn)入腦組織的比例增加，麻醉容易加深。但鎮(zhèn)痛不全可加重休克。若急性大量失血未能控制、中毒癥狀嚴(yán)重、或嚴(yán)重心源性休克均不適宜用椎管內(nèi)麻醉。但對(duì)循環(huán)隨劑量增加而抑制加強(qiáng)。由于休克時(shí)心腦血管的擴(kuò)張，其血流量占全身心輸出量的比例增大，因而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用加強(qiáng)，而腦組織已處于血流量灌注不足，細(xì)胞功能降低，易受到麻醉藥物的抑制，需要量大為降低，吸入麻醉常用藥對(duì)循環(huán)影響按同等MAC而論，七氟醚、地氟醚小于氟烷、異氟醚，此又小于安氟醚。 因此宜在容量補(bǔ)充后用氯胺酮對(duì)循環(huán)影響較小。~。 維持期中應(yīng)積極處理休克，血壓越低麻醉越應(yīng)減淺，只需達(dá)到意識(shí)消失，肌松藥選擇對(duì)循環(huán)影響小或無(wú)明顯影響者，如萬(wàn)可松、阿端、卡肌寧影響均較小。芬太尼鎮(zhèn)痛作用好，可減少吸入麻醉藥的應(yīng)用。使用升壓藥維持血壓應(yīng)視為休克，因重要組織器官的血流量多已有降低，不能滿(mǎn)足機(jī)體的生理需要，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行治療，休克時(shí)脈壓常因每搏量降低而減低，用無(wú)創(chuàng)測(cè)壓方法有時(shí)無(wú)法測(cè)得，若能監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓則較準(zhǔn)確，而即使脈壓差很小亦可測(cè)出。脈搏增快常為代償性的，當(dāng)容量補(bǔ)充后或組織供氧、心功改善后可逐漸下降。 血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)：休克病人循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，血流緩慢， SpO2將有下降，當(dāng)組織灌流及供氧改善SpO2可恢復(fù)正常。CVP的監(jiān)測(cè)不但應(yīng)注意絕對(duì)值（正常為6~12cmH2O），同時(shí)應(yīng)觀察治療過(guò)程的反應(yīng)。當(dāng)漂浮導(dǎo)管前端氣囊充氣，可阻塞肺小動(dòng)脈，其所測(cè)壓力則反映肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力即肺毛細(xì)血管楔壓，此反映了左心室的前負(fù)荷，肺動(dòng)脈壓正常為15~30/4~8mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓正常為5~16mmHg。 尿量：休克病人可因腎血流減少而尿量減少，也可因急性腎功衰竭而少尿或無(wú)尿。 酸鹼平衡、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)：休克病人由于組織灌流不足，多存在代謝性酸中毒，并有呼吸代償性鹼中毒的趨勢(shì)。術(shù)中充分給氧、支持呼吸亦甚重要，有的病人因休克合并ARDS則術(shù)中尚需配合機(jī)械通氣治療。絞窄性腸梗阻、腹膜炎、壞死性胰腺炎等均常伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。在失血后的前2小時(shí)內(nèi)再充盈率可高達(dá)90~120ml/h，以后逐漸減低，至第6小時(shí)可保持在40~60ml/h，30~40小時(shí)后血容量可能完全補(bǔ)償。 肝、腎功能：嚴(yán)重的感染性休克常導(dǎo)致肝臟及腎臟的器質(zhì)性損害，可出現(xiàn)肝、腎功能不全或衰竭。腦功能監(jiān)測(cè)：休克早期由于腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)，雖然全身總的血流量有降低，而腦血流量仍可維持基本正常，病人意識(shí)可保持清醒，但隨休克的加重，病人可出現(xiàn)煩躁不安；當(dāng)血壓下降至8kPa(60mmHg)以下，可出現(xiàn)神志淡漠，甚至昏迷。當(dāng)嚴(yán)重感染性休克有意識(shí)障礙時(shí)，監(jiān)測(cè)腦電圖對(duì)腦損害恢復(fù)的觀察
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