【正文】 n，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；八、發(fā)熱的診斷治療流程圖九、成人致命性快速性心律失常搶救流程圖心動過速（心率100次/分）緊急評估●有無氣道阻塞 ●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分 ●神志是否清楚211216131817141110876若復(fù)發(fā)●ATP 劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*216。地爾硫卓●β受體阻滯劑控制心率：●地爾硫卓*●β受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾不整齊寬QRS波心動過速（QRS）窄QRS波心動過速（QRS）無、穩(wěn)定無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后3●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導(dǎo)聯(lián)心電圖并進一步監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道5●立即行同步電復(fù)率●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復(fù)率4有、不穩(wěn)定血流動力學情況評估● 有無神志改變、進行性胸痛● 低血壓、休克征象整齊不整齊整齊154室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)● 心房纖顫伴差異傳導(dǎo)● 預(yù)激綜合征伴心房纖顫● 多形性室性心動過速● 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速● 心房纖顫● 心房撲動● 多源性房性心動過速折返性室上性心動過速9●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復(fù)，20mg快速靜脈推注：仍無效可以重復(fù)一次20mg快速靜脈推注或靜脈推注心律平75mg●室性心動過速或類型不確定216。復(fù)發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復(fù)150mg。準備同步電復(fù)率●折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)216。ATP●心房纖顫伴差異傳導(dǎo)216。β受體阻滯劑●預(yù)激綜合征伴心房纖顫216。避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復(fù)發(fā)性多形性室性心動過速216。尋找并治療病因●尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速未轉(zhuǎn)復(fù)觀察有無轉(zhuǎn)復(fù)；對轉(zhuǎn)復(fù)者觀察有無復(fù)發(fā)鈣通道阻滯劑使用方法●維拉帕米：～5mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉(zhuǎn)復(fù)，每15～30分鐘重復(fù)5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg?！竦貭柫蜃浚?5～（超過2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時應(yīng)慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過5分鐘），若10分鐘后未轉(zhuǎn)復(fù)，重復(fù)5mg靜脈注射（超過5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復(fù)一次，至總劑量15mg十、心動過緩的診斷治療流程圖十一、成人無脈性心跳驟停搶救流程圖1無脈性心跳驟停否否否是是是是3132302927212019181716151413轉(zhuǎn)框13轉(zhuǎn)框12立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)一次l血管加壓素40U靜脈推注抗心律失常藥物l胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注l沒有胺碘酮時使用利多卡因1～，～ mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環(huán)電擊除顫l單相波除顫器（傳統(tǒng)除顫器）：360Jl手動雙相波除顫器：120J～200Jl每次除顫僅給予一次電擊，充電時胸外心臟按壓人工呼吸不停止2緊急評估l 神志是否清醒l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏、循環(huán)是否充分l 置患者于堅硬平面上出 l 建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量l 準備電擊除顫器，盡可能監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動25立即重新開始5次30：2胸外按壓人工呼吸循環(huán)26血管活性藥l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復(fù)一次l血管加壓素40U靜脈推注，可代替第一或第二次腎上腺素l阿托品1mg靜脈推注，3～5分鐘重復(fù)給藥檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28否檢查是否有脈搏開始復(fù)蘇后處理徒手心肺復(fù)蘇過程中應(yīng)注意：l按壓快速有力（100次/分）；確保胸廓充分回彈；盡量減少按壓中斷l(xiāng)一次心肺復(fù)蘇循環(huán)：30次按壓然后2次通氣；5次循環(huán)為1～2分鐘l避免過度通氣；確保氣道通暢及氣管插管安置正確l建立高級氣道后，雙人復(fù)蘇不必再行30：2循環(huán)，應(yīng)持續(xù)以100次/分進行胸外按壓，同時每分鐘通氣8～10次，通氣時不中斷按壓。酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人lα、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側(cè)支循環(huán)在內(nèi)的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發(fā)哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物l血管擴張劑 232。g/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20181。g/min 232。～（kgmin）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6181。min）各種高血壓與降壓目標：216。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能50%，降壓防止腦出血216。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內(nèi)壓升高時禁用一切血管擴張藥216。腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區(qū)灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時內(nèi)血壓下降應(yīng)25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應(yīng)降壓治療216。惡性高血壓：在數(shù)日內(nèi)靜脈用藥及（或）聯(lián)合多種藥物降血壓降到160/100mmHg216。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。主動脈根部病變的Stanford A型病人應(yīng)緊急手術(shù)216。圍手術(shù)期高血壓：血壓波動顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物216。小劑量聯(lián)合比單獨大劑量應(yīng)用一種藥物更有效、副作用少擴血管藥物（平均血壓70mmHg）l 硝酸甘油，以20181。g/minl 硝普鈉，～5181。min）l 酚妥拉明，每隔10分鐘調(diào)整，～2mg/min正性肌力藥物（有外周低灌注的表現(xiàn)或肺水腫者適用，根據(jù)平均血壓使用）l多巴酚丁胺，2～20181。min）靜脈滴注l多巴胺，3～5181。min）靜脈滴注具有正性肌力作用，過大或過小均無效，反而有害l去甲腎上腺素，～（kgmin）靜脈滴注洋地黃（適用于伴有快速心室率的心房纖顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）l西地蘭，～，2小時后可重復(fù)一次其他可以選擇的治療l美托洛爾（5mg靜脈注射）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）l氨茶堿；β2受體激動劑（如沙丁胺醇或特布他林氣霧劑）l糾正代謝性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg靜脈滴注）252。 侵入性人工機械通氣只在上述治療和（或）應(yīng)用無創(chuàng)正壓機械通氣無反應(yīng)時應(yīng)用252。 可能會使用除顫或透析十四、致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚有效入院或監(jiān)護病房無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3評估要點l心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓l呼氣流量峰值（PEF）l病史與查體l講話方式l精神狀態(tài)4765中度l心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO295%lPEF：50%～75%l哮鳴音響亮、彌散l說話常有中斷，時有煩躁l喜坐位輕度l生命體征平穩(wěn)lPEF75%l呼吸末期散在哮鳴音l說話連續(xù)成句l尚安靜/稍有焦慮l可平臥重度l心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%lPEF：33%～50%l哮鳴音響亮、彌散l大汗淋漓、煩躁不安l端坐呼吸、單字發(fā)音危重l心率120次/分（減慢或無）、呼吸30次/分（可以減慢或無）、SaO292%lPEF：33%l哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）l嗜睡或昏迷1098l高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上l吸入快速β受體激動劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復(fù)使用l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注l注意通暢氣道l吸氧（選用）l吸入β受體激動劑l口服糖皮質(zhì)激素l抗膽堿藥（選用）l吸入β受體激動劑l吸入糖皮質(zhì)激素惡化惡化11有效12有效13回家治療或門診治療l建立大靜脈通道、充分補充血容量并保持氣道濕化l監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量l立即進行血氣分析、血電解質(zhì)檢測l條件允許進行胸部X線檢查排出氣胸。l 酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。保證平均動脈壓70mmHg為宜l 凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50~100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注。出血過度，血紅蛋白100g/L時應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿l補充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）l糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）6l絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視l建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道l禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負壓勿超過50mmHg且不宜放置過久l鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射7快速的臨床分層評估與鑒別l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血l實驗室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)l有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查89靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1011l 置雙囊三腔管壓迫止血l 藥物止血治療 232。 生長抑素或類似物：14肽生長抑素首劑250181。g/h靜脈滴注，8肽生長抑素100181。g/h靜脈滴注 232。 一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定 232。可選用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等l 藥物止血治療232。232。 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：～～232。h一次性靜脈沖擊評估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉下降。h）%鹽溶液（4～14ml/kg。如果頭1小時血糖下降≤，那么胰島素劑量加倍，~如果血鉀≥，每小時給20mmol（）靜脈和口服補充，保持血鉀在4~5 mmol/L9改用5%~。高滲狀態(tài)糾正后，如果患者不能正常飲食，需要繼續(xù)靜脈輸注胰島素。開始皮下注射胰島素時，需要靜脈內(nèi)繼續(xù)輸注胰島素1～2小時。甚至可給予糖類飲食飲料（如牛奶）l 選取大靜脈建立靜脈通道：給予50%葡萄糖液50～100ml靜脈注射，繼而10%葡萄糖持續(xù)靜脈滴注（可能需要20%或30%葡萄糖）心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開