【正文】 PaCO2＞45mmHg汗淋漓。脈率＞120次/min。 PaCO2＞45mmHg脈率＞120次/min或不規(guī)則【治療】（一）中醫(yī)治療1．分證論治　A．發(fā)作期?。?）寒哮?。圩C候］呼吸急促困難，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不渴，或渴喜熱飲，遇寒則發(fā)，形寒怕冷。［治法］溫肺散寒，化痰定哮。［常用藥］射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗。質(zhì)紅，舌苔黃膩。［治法］清熱宣肺，化痰定哮。［常用藥］麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、蘇子、白果、甘草。每于發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。?。劾剑萦衿溜L(fēng)散。（2）脾虛?。圩C候］平素痰多，倦怠乏力，脘腹脹滿，食少便溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈象沉緩或弱?！。劾剑萘訙！。?）腎虛?。圩C候］平素短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉弱；或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)?！。劾剑萁饏T腎氣丸或七味都?xì)馔?。陰虛：熟地、淮山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、五味子。?、诤畬?shí)型哮喘者，可口服紫金丹，每次服5~10粒（＜150mg），每日1次，睡前冷茶送下?！、隰~腥草100ml，靜脈滴注，每日1次，適用于發(fā)作期熱哮證?！?．針灸療法：　可選列缺、尺澤、風(fēng)門、肺俞、大椎、豐隆、定喘、太淵等穴?！、诎捉孀?、延胡索各20g，甘遂、細(xì)辛各10g，共為末，和勻，在夏季三伏中，分3次用姜汁調(diào)敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1~2小時(shí)去之，每10日敷1次。 2．藥物治療 (1) β2 腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅，作用時(shí)間約為4—6小時(shí)。作用時(shí)間為10—12小時(shí)。但長時(shí)間應(yīng)用可引起β2腎上腺素受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此不主張長期使用。(3)茶堿類：氨茶堿口服劑量：6~10mg/kg，控釋茶堿劑量：每日200~600mg，靜脈注射首劑量為4~6 mg/kg，注射時(shí)間大于10分鐘，日注射劑量不超過1g(4)糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，有吸入、口服。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。3．急性發(fā)作期的治療1)輕度：每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200—500ugBDP)o出現(xiàn)癥狀時(shí)吸人短效β2受體激動(dòng)劑。2)中度：吸入劑量每日500~1000ugBDP。若不能緩解。必要時(shí)氨茶堿靜脈注射。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，緩解后口服。4．慢性持續(xù)期哮喘的治療1)間歇至輕度持續(xù)：根據(jù)個(gè)體差異吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑以控制癥狀。也可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素。除按需吸入β2受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)加用吸入型長效β2受體激動(dòng)劑，口服β2受體激動(dòng)劑控釋片、小劑量茶堿控釋片等。應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑、茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑口服。第二章 心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié) 冠心病心絞痛心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌暫時(shí)性急性缺血、缺氧，引起的臨床綜合征。本病多見于40歲以上男性和絕經(jīng)期后的女性，男性多于女性。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”。（2）性質(zhì)　疼痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，個(gè)別為燒灼感，不像針刺樣、跳動(dòng)樣、尖銳的或刀扎樣痛，偶有瀕死感。（3）誘因　常因勞累、情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過度興奮）、寒冷、飽餐、過度吸煙、心動(dòng)過速、休克等所誘發(fā)。（4）持續(xù)時(shí)間　疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，在3～5min內(nèi)逐漸緩解，時(shí)間可不固定，通常不少于1min，也很少超過15min。惡化型心絞痛或變異型心絞痛持續(xù)時(shí)間可稍長，長時(shí)間持續(xù)性疼痛（如數(shù)小時(shí)或數(shù)天）通常不是心絞痛。典型心絞痛發(fā)作的病人約占心絞痛病人的60%。2．體征緩解期一般無陽性體征，但心絞痛發(fā)作時(shí)常見下列體征：①面色蒼白、出冷汗、表情焦慮；②心率加快、血壓增高；③被迫停止一切活動(dòng)，常取坐位或站立位；④可有房性或室性奔馬律；⑤伴發(fā)乳頭肌功能不全時(shí)，可聽到心尖部收縮期雜音。ST段及R波下降支的相交角大于90176。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖多數(shù)有ST段和T波改變，少數(shù)伴有低血壓，T波平坦或倒置。動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測：可從中發(fā)現(xiàn)心電圖STT改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者的活動(dòng)和癥狀相對照。（2）放射性核素檢查 應(yīng)用放射性核素靜脈注射作心肌顯像，估測心肌相應(yīng)灌注區(qū)有否心肌缺血的灌注缺損，結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷和判斷冠脈狹窄程度。冠脈造影的主要指征：①心絞痛癥狀較重，內(nèi)科治療不滿意需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)者；②胸痛似心絞痛而不能確診者。（5）超聲心動(dòng)圖可以探測到左冠狀動(dòng)脈主干的管腔狹窄及不規(guī)則。血小板聚集增高，血液粘滯性增高，紅細(xì)胞變形能力降低。Ⅰ級：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限制，僅在強(qiáng)勞動(dòng)或長時(shí)間勞動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。【治療】一、一般措施1．去除危險(xiǎn)因素　如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等因素，均應(yīng)積極控制。二、中醫(yī)治療（一）辨證施治1．心血瘀阻［主癥］胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。［例方］血府逐瘀湯加減。2．痰濁壅塞［主癥］胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多苔濁膩，脈滑。［例方］瓜蔞薤白半夏湯加味。 3．陰寒凝滯［主癥〕胸痛徹背，感覺痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。［例方］瓜蔞薤白白酒湯加減。 4．心腎陰虛〔主癥］胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。［例方］左歸飲加減。5．氣陰兩虛［主癥］胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。［例方］生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。6．陽氣虛衰［主癥］胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。［例方］參附湯合右歸飲加減。2．中成藥（1）丹參片或復(fù)方丹參片，每次3片，每日3次口服。心絞痛發(fā)作較甚，可靜脈推注丹參4毫升加入25%葡萄糖20毫升，靜脈滴注丹參16毫升加入5%葡萄糖250毫升。（3）復(fù)方丹參滴丸，于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服5~8粒。（5）蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服2~4片。（7）寬胸氣霧劑（檀香、蓽拔、良姜、冰片、細(xì)辛），于心絞痛發(fā)作時(shí)噴于口咽中。（9）救心丸（人參、麝香、冰片、蟾酥、犀角、珍珠、熊膽、牛黃、朱砂），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服2~3粒。長期服用阿司匹林和給予有效的降血脂藥物，可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，減少不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。2．藥物治療　經(jīng)休息后，癥狀仍得不到緩解時(shí)，可使用較快的硝酸酯制劑，這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減低心臟的前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。長時(shí)間反復(fù)應(yīng)用，可產(chǎn)生耐藥性而使效力減低，停藥10h以上，即可恢復(fù)效果。（2）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）：5~10mg舌下含化，2~5min見效，作用持續(xù)2~3h。（4）硝酸甘油注射液：10mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml靜脈滴注，開始時(shí)每分鐘20~40ug，而后酌量增加，魯南欣康注射液20ml加入補(bǔ)液中靜脈點(diǎn)滴。 （三）緩解期的治療應(yīng)盡量避免各種誘因，調(diào)節(jié)飲食、每餐不應(yīng)過飽、禁煙酒、調(diào)節(jié)日常生活與工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)活動(dòng)，一般不需臥床休息，藥物宜采用作用持久的抗心絞痛藥物，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。緩釋制劑效可維持12h，20mg，2次／d。③硝酸甘油針，5~10mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速10~20ug/min，用于嚴(yán)重心絞痛病人。2．β受體阻滯劑　主要是通過減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來降低心肌耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。使用本藥要注意：①本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，開始劑量要小，以免引起直立性低血壓；②停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能；③其他禁忌證有支氣管哮喘、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺氣腫、病竇綜合征及心功能不全。常用制劑有：①硝苯地平，10~20mg，3次／d；其緩釋劑，20mg，2次／d；控釋劑（拜新同），30mg，1次／d。同類制劑有氨氯地平，5~10mg，1次／d。副作用有頭暈、惡心、便秘、心動(dòng)過緩、P－R間期延長、誘發(fā)心功能不全等。4．其他（1）抗血小板藥物。（2）改善微循環(huán)藥物。（四）冠狀動(dòng)脈介入治療 1．經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，在有指證的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。2．其他冠狀動(dòng)脈介入性治療由于PTCA有較高的術(shù)后在狹窄發(fā)生率，近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCLA），冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置等，期待降低再狹窄發(fā)生率，初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。第二節(jié) 急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)重臨床類型?！九R床表現(xiàn)】與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效果差、誘發(fā)因素不明顯。如及時(shí)住院治療，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。多發(fā)生于清晨，誘因多不明顯，典型者為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、窒息性疼痛，伴瀕死感。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。2．全身癥狀　主要為發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收所致，多于起病后24~48h出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)１周左右，發(fā)熱程度與梗死范圍呈正相關(guān)。重癥者還可發(fā)生呃逆。4．心律失常　見于75%~95%的患者，多發(fā)生在起病1~2周內(nèi)，以前24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。尤以室性過早搏動(dòng)常見，可頻發(fā)或成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速。前壁心肌梗死多為室內(nèi)束支缺血壞死所致，提示梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重，多難以恢復(fù)。少見，多與左心功能不全或心房梗死有關(guān)。大多數(shù)病人梗死后伴有血壓下降，血壓常不能恢復(fù)至以往水平。符合下列情況時(shí)可診斷為心源性休克：①疼痛已緩解，而收縮壓仍低于80mmHg；②面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而速、大汗；③煩躁不安或神志遲鈍，甚至昏厥；④尿量＜20ml/h。6．心力衰竭　以急性左心衰竭為最常見。早期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫，隨后出現(xiàn)右心衰竭。7．急性心肌梗死可表現(xiàn)為猝死。2．血壓　除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。輔助檢查1．心電圖檢查 急性心肌梗死時(shí)的心電圖呈進(jìn)行性改變，對心肌梗死的診斷、定位、范圍、病情發(fā)展及預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。以及這些改變的動(dòng)態(tài)演變，并且通過一定導(dǎo)聯(lián)上的上述改變反映心肌梗死的部位。3．血清肌紅蛋白和肌鈣蛋白檢查 心肌肌鈣蛋白T在癥狀出現(xiàn)4小時(shí)內(nèi)即可升高，且特異性和敏感性均較高。5．特殊檢查 超聲心電圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影。病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥者，可適當(dāng)延長臥床時(shí)間。3．大小便　發(fā)病的第一、第二周，應(yīng)在床上使用便器大小便。 4．吸氧　持續(xù)吸氧3~5d，流量前24h每分鐘吸氧2~4L，以后1~2L/min。二、中醫(yī)治療1．辨證論治1．氣陽虛血瘀證［證候］胸前疼痛，牽引至左臂，或心痛徹背，心悸氣短，倚息不得平臥，畏寒肢冷。脈微細(xì)。［例方］黃芪桂枝五物湯加丹參、桃仁、紅花、炙甘草。2．氣陰虛血瘀證 ［證候］胸痛隱隱，心煩口渴，氣短乏力，面赤，便秘，盜汗，口唇紫暗。脈細(xì)帶弦或結(jié)代。［例方］生脈飲加丹參、郁金、玉竹、黃精。3．陽虛水泛證［證候］心悸，氣短，肢體浮腫或伴胸水、腹水，胸前脹痛，脘痞腹脹，尿少。舌淡胖或紫暗，邊有齒印或瘀點(diǎn)。［治法］溫陽利水，活血化瘀。［常用藥］附子、白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、丹參、蒲黃、川芎、白芍。舌胖，質(zhì)淡，苔膩滑潤。［治法］補(bǔ)腎納氣，益氣培元。［常用藥］附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、人參、蛤蚧。舌淡或淡胖，邊有齒印。［治法］回陽救逆。［常用藥］紅參、附子、黃芪、山萸肉，參附注射液。四肢厥冷，身冷如冰，加干姜、桂枝、炙甘草。舌淡暗。［治法］固陰斂陽。［常用藥］吉林參、五味子、麥冬、山萸肉、牡蠣、龍齒。②寒性心痛氣霧劑：由肉桂、香附等組成，每次舌下噴霧1~2次，適用于本病心痛有寒者。（2）口服中成藥①蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），舌下含服2~4片。②冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），舌下含服1~2粒，適用于本病心痛有寒者。④ 復(fù)方丹參滴丸：每次10粒，每日3次，適用于本病心痛有瘀者。②復(fù)方丹參注射液：2~4ml肌肉注射或10~20ml加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，適用于本病心痛有瘀者。（二）監(jiān)護(hù)病人一律收住冠心病監(jiān)護(hù)室，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測血壓、心率、脈搏、呼吸等生命指標(biāo)。（三）迅速止痛可選用下列藥物：①哌替啶50~100mg，肌內(nèi)注射。②嗎啡5~10mg，皮下注射。低血壓時(shí)可靜脈補(bǔ)液和下肢抬高；~。（四）再灌注心肌心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。1．溶栓治療（1）適應(yīng)證。（2）禁忌證。（3）常用藥物。 （4）溶栓方法。方法有：①尿激酶，100萬～150萬U加入10%葡萄糖液100ml在30min內(nèi)靜脈滴入；②鏈激酶皮試陰性后，以150萬U加生理鹽水100ml內(nèi)