【正文】 臨證中，對久咳咯痰患者，不輕易用溫?zé)崴?，相反，對因用溫化蠲飲法出現(xiàn)癥狀加重者，易入清熱化痰藥而獲效者則屢見不鮮。如高血壓病在臨床上似以陰虛陽亢、熱盛者為多見，但在具體治療中仍應(yīng)明辨寒熱。他在辨證中發(fā)現(xiàn)患者四肢指、趾端冰冷，自感指、趾麻木，畏寒喜搓手，入冬更甚，結(jié)合脈象細澀、舌淡苔白，癥征相參，屬陽虛氣血運行失暢，不能溫煦筋脈。服數(shù)十劑，血壓穩(wěn)定?！　。ㄈ┥苿e虛實，進退適時 病有虛實，治有補瀉，補虛瀉實為扶正祛邪之原則。他認(rèn)為，要在復(fù)雜、嚴(yán)重的疾病過程中，鑒別某些與病變性質(zhì)不符的癥狀，如“至虛有盛候”、“大實有羸狀”等真虛假實、真實假虛的征象雖說不易，然“有諸內(nèi)必形諸外”。更重要的是要在疾病發(fā)展過程中，善于把握病證的主次輕重、虛實緩急，適時作相應(yīng)的進退，以防犯虛虛實實之戒。元氣或傷，雖病輕亦死”。倘若只注意邪實而忽視扶正，就難以取得預(yù)期的療效。他在臨床上十分注重素體稟賦，尤其是老年人，虛實夾雜者多，更當(dāng)明辨。因記憶力障礙一周入院，住院期間并發(fā)肺部感染，較長時間運用大量廣譜抗生素，當(dāng)肺部感染控制之時，卻出現(xiàn)腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥，經(jīng)實驗室有關(guān)檢查和大便培養(yǎng)均陰性，先后用香連丸、菌痢沖劑及苦寒清熱化濕之劑病情未見好轉(zhuǎn)，大便每日四、五次，惡心嘔吐、水谷難入，待他會診時證見患者精神萎軟、口干少津、唇舌糜爛、小溲短赤、舌質(zhì)紅絳、光剝無苔、脈象細數(shù)無力。前已用大量廣譜抗生素及進服苦寒清熱之品，熱邪雖漸清，而已礙及脾胃、升降失司，致氣陰兩傷。三劑后大便次數(shù)減少，小溲轉(zhuǎn)清，吐止，胃氣漸復(fù)。他在診治中嚴(yán)格把握虛實輕重程度，治療上層次分明，進退適時。但他又不囿于這種體現(xiàn)共性，卻不能以一概全的理論。自感口苦干、惡心、腹脹、肛門熱灼、大便解而不暢。他根據(jù)病人素體健壯，此次起病急，時間短，以及一周前在國外進食虎、鹿、熊肉，并飲較多的高麗參酒，于返國途中復(fù)加疲勞等病史，結(jié)合臨床征象，乃屬濕熱蘊結(jié)、熱迫腸道而出血。遂以清理腸胃、涼血解毒之川連、生大黃、黃芩、鮮石斛、蒲公英、枳殼、葛根、赤芍、地錦草、雞金、連翹、紅藤、生楂肉。前后二例病人均系老年人，腹瀉時間都不長，由于素體、起因迥然不同，治療自然不一。 二、宏微辨證　證病合參宏觀辨證是通過直觀觀察和類比歸納的方法認(rèn)識疾病。采用“治未病”和“已病防變”的預(yù)見性措施，對發(fā)病狀態(tài)作出調(diào)節(jié)控制和相應(yīng)治療；至于辨證與辨病的結(jié)合，在臨床上有其積極的意義，可謂相得益彰。以整體綜合觀察的方法，把人體看成是一個有機的整體，并以“人與天地相參也”的整體觀念，強調(diào)人與自然界之間存在的密切關(guān)系。如他對外感發(fā)熱病在傷寒與溫病兩種不同學(xué)說的區(qū)別中分析道：傷寒學(xué)說與溫病學(xué)說對外感熱病的病理過程都認(rèn)為外邪是由表入里這一基本觀點是相一致的，但在病因病機和辨證施治方面尚有其不同之處。由于地理環(huán)境不同，北方、南方的氣候表現(xiàn)不一，北方寒冷、南方暖濕，因而即使在相同的時令節(jié)氣，所感之邪亦可各異。在辨證方法上，《傷寒論》以六經(jīng)辨證、臟腑辨證為主；溫病學(xué)則以衛(wèi)、氣、營、血辨證為主，按臨床證候的演變情況，結(jié)合八綱分階段辨證。此外，還不能忽視體質(zhì)因素。故北方人感冒多用麻、桂、羌、防；南方人多用銀翹、桑菊之屬。他曾治一位來自北方的病人，到杭州以后，適值江南梅雨季節(jié)，氣候潮悶。他認(rèn)為北人南遷，對氣候變化尚不適應(yīng)，易為濕困，故予芳香化濕、宣暢氣機，數(shù)劑即愈。他在治療膽道疾病時，就十分注意肝膽脾胃等臟腑間的關(guān)系。他把“膽囊炎”的病因病機歸納為“肝膽氣滯，濕熱蘊結(jié)”。對熱重于濕者，一般采用少陽、陽明合治，以大柴胡湯、茵陳蒿湯泄熱通腑、疏肝利膽為主。他在膽病證治中常說：六腑以通為順，只能指熱重于濕之少陽陽明、腑腑合病而言；對濕重于熱之少陽太陰、腑臟合病，治療不宜通腑，應(yīng)從溫化宣暢著手，此即古人所謂同病異治耳。但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)已認(rèn)識到僅僅用望聞問切四診方法收集診斷資料，對許多疾病難以深入研究和揭示機體內(nèi)部的具體內(nèi)容。一些疾病的早期（如腫瘤、無癥狀肝炎、腎炎、心肌炎等）在缺少自覺癥狀階段，通過現(xiàn)代科學(xué)檢測手段卻可發(fā)現(xiàn)疾病已明確且客觀地存在著。他在這方面還認(rèn)為，早在幾千年以前《內(nèi)經(jīng)》就提出：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗”的論述，具有“治未病”的思想和“既病防變”的指導(dǎo)原則?！秲?nèi)經(jīng)》：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾……故曰治未病”。他在臨床 證治中，一方面以中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)實踐；另一方面借鑒現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)療儀器的精細檢查結(jié)果以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論進行微觀辨證。雖然這在臨床的四診辨證中可以沒有典型的熱象、明顯的氣滯和瘀血的指征，但就是這直觀觀察中不易察覺的病變實質(zhì)，他憑臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以微觀辨證方法和獲得的預(yù)見性療效，反證了該病發(fā)展的一般規(guī)律。又如，他根據(jù)一位“胃腸蛋白丟失綜合征”罕見病例的胃鏡報告及長期低蛋白血癥，依賴每周輸注白蛋白和用法莫地丁、６５４－２及益氣養(yǎng)血、滋陰利水中藥后，病情無明顯起色的情況，從整體辨證上，識別其舌質(zhì)紅苔少而光的征象，是因為較長時間服用抑制腺體分泌類藥物所致，予以去偽存真，并抓住其面色少華、語音低弱、下肢浮腫、大便爛等氣虛的本質(zhì)；在微觀辨證上，則針對該病的特異致病動因，采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運用抑制腺體分泌、減少蛋白漏出的治療機制，強調(diào)了局部與整體的因果關(guān)系，亦即局部的蛋白丟失使其整體逐漸呈現(xiàn)出氣虛的征象，而氣虛日益發(fā)展，不能攝納，則進一步使蛋白丟失更加嚴(yán)重。此期間停止了白蛋白的輸注和西藥法莫地丁、６５４－２的服用，僅用中藥一月余，口干少津現(xiàn)象消失，血清總蛋白非但未下降，反有所上升，下肢浮腫亦明顯消退，精神及整體生活質(zhì)量均有不同程度的好轉(zhuǎn)?！　。ㄈ┍孀C辨病與中西醫(yī)結(jié)合 中醫(yī)的“證”是機體受到內(nèi)外多種致病因素綜合作用后，反應(yīng)其本質(zhì)和屬性的一系列特征。病與證概念雖不同，但關(guān)系密切而不可分割。他認(rèn)為這二者都重在辨證，旨在抓住疾病過程中的主要矛盾。因而辨證中必須與辨病相結(jié)合，以認(rèn)識解決疾病的基本矛盾。他皆以清熱為之大法，并遵“肺癰屬在有形之血，血結(jié)宜驟攻”；“肺痿屬在無形之氣，氣傷宜徐理，兼潤肺燥”；肺癆宜“補虛以補其元，殺蟲以絕其根”的治療法則而各有側(cè)重。促進中西醫(yī)間　 第一卷３８０ 　的互相彌補，共同配合。由于中醫(yī)是借助于古代自然哲學(xué)中樸素的唯物論和自發(fā)的辯證法思想，將大量直觀經(jīng)驗總結(jié)整理，并高度概括而成的醫(yī)學(xué)理論；西醫(yī)是借助于近代形而上學(xué)的唯物論，沖破宗教神學(xué)的統(tǒng)治，并充分運用近代自然科學(xué)的知識技術(shù)而發(fā)展起來的一門科學(xué)。但二者之間，都因缺乏對方的長處而不能全面精確地統(tǒng)一認(rèn)識疾病的規(guī)律。近年來，中醫(yī)已日益興起用實驗研究和臨床研究相結(jié)合的方法，進行自身理論的論證和進一步探討機體內(nèi)部的病理實質(zhì)，以補充中醫(yī)以往缺乏確切的定性、定量等客觀指標(biāo)的觀察，并使在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的治療能夠進行經(jīng)過嚴(yán)格設(shè)計的，可與西醫(yī)治療相對照的臨床實驗研究。目前，中西醫(yī)都在不斷向微觀深入、向宏觀擴展，進行更深入層次上的探索，從而對人體的生命活動和疾病的認(rèn)識亦日趨完善、統(tǒng)一。如他根據(jù)慢性肺原性心臟病“本虛標(biāo)實”的病理特點，和緩解期以“虛”、“瘀”為突出矛盾，以及有明顯的冬春好發(fā)、入夏緩解這種“耐夏不耐冬”的現(xiàn)象，指導(dǎo)醫(yī)院肺心病科研組進行“冬病夏治”的臨床研究。觀察結(jié)果表明“冬病夏治”運用補虛活血、治病求本的方法，能調(diào)整陰陽，以利于達到“陰平陽秘”，減少患者的急性感染機會、減輕其發(fā)作程度。從而以實驗科學(xué)的方法，科學(xué)地闡明和論證了自己的經(jīng)驗和理論。在胃病證治中，他特別強調(diào)辨苔。他說中醫(yī)方藥的運用，必須以中醫(yī)理論指導(dǎo)為根基，才能顯示出辨證施治的優(yōu)越性。另外，他對經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各項指標(biāo)檢查均屬陰性的所謂“神經(jīng)官能癥”病人，當(dāng)西醫(yī)對之一籌莫展之時，他則根據(jù)中醫(yī)辨證，尋打病因、對癥下藥。他詳審病因，知病起于盛夏劇烈運動后，驟以冷水洗浴而起，胸中悶塞、怕冷、舌質(zhì)淡苔白滑膩、 　 第一卷３８１脈沉細而澀。治予宣通胸陽、逐寒蠲濕法，五劑后患者胸陽得展、陰寒自散，服藥十余劑，使已蘊結(jié)兩載之久疾患竟獲告愈。因此辨病與辨證的關(guān)系是并列的。與此同時，他又常以積極的態(tài)度，充分運用現(xiàn)代科學(xué)醫(yī)療儀器。他認(rèn)為患者很可能有深藏著的隱患，建議病人作進一步追蹤尋查，究其根源。他又熱情地介紹患者去北京復(fù)查，結(jié)果第二次ＣＴ檢查提示病人舌頭底下有一贅生物，經(jīng)手術(shù)切除后，頭痛痼疾隨之霍然而愈。人們對醫(yī)學(xué)的期望不在乎中醫(yī)或西醫(yī)，而是誰能治好病。他認(rèn)為：活血化瘀法的應(yīng)用源遠流長，極為廣泛。但如何切實有效地運用前人從實踐中整理總結(jié)的理論和臨床經(jīng)驗；后人之彌補前闕的實驗室精確依據(jù)，還得進一步探索。因此結(jié)合到臨床證治時一個個不同的人，則有致瘀因素和因瘀致病、因病致瘀因果關(guān)系的不同，而其臨床征象的顯示也有懸殊的差異。他在臨證中就善于在辨證施治的基礎(chǔ)上廣泛運用活血化瘀療法，并有機地結(jié)合宏觀與微觀辨證，大大擴大了其應(yīng)用范圍和機會，使得理瘀活血的方法成為他擅長的主要治療法則之一。調(diào)經(jīng)論》說：“血氣不和，百病乃變化而生。事實上古今醫(yī)家對因瘀致病的論點多有贊同。血滯》指出：“凡病經(jīng)多日療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血……以此先利其宿瘀。這與眾多醫(yī)家認(rèn)為“久病必瘀”的觀點亦相一致，因此瘀血既為致病因素，也為病理產(chǎn)物。分別為：氣滯血瘀、瘀血氣壅；熱盛內(nèi)瘀、瘀血產(chǎn)熱；寒凝致瘀、瘀血痹痛；血蓄為瘀、瘀血積聚；血結(jié)留瘀、瘀血阻絡(luò)；血滯而瘀、瘀血化水；氣虛生瘀、瘀血損氣；血虛成瘀、瘀血不仁；陰虛見瘀、瘀血傷津；陽虛見瘀、瘀血助寒。強調(diào)了它們之間互為因果、互相轉(zhuǎn)化的關(guān)系。他在具體方藥的選擇上，主張根據(jù)血瘀部位與所屬臟腑間的聯(lián)系來確定。當(dāng)然虛實夾雜、氣血陰陽虧虛、 相兼互見者不乏其人，臨床應(yīng)予靈活酌情使用。如他在治療慢性血管性頭痛時，根據(jù)患者有偏顳部鉆刺樣疼痛、痛處固定不移、發(fā)作時其痛多劇且經(jīng)久不愈等久痛入絡(luò)而夾瘀滯，這一反映其因病致瘀之共性的一面，確立了發(fā)作期以熄風(fēng)解痙、活血通絡(luò)為基本法則，藥用全蝎、蜈蚣、天蟲、葛根、玄胡、毛冬青、留行子等。他認(rèn)為入夏發(fā)作，遇熱痛加劇者多趨于出現(xiàn)陰虛陽亢之證候群，因熱之陽邪既耗津傷陰，出現(xiàn)陰虛陽越之癥，又由于津液虧虛不足以載血運行而致血行不暢；反之入冬易發(fā)作，遇冷痛加劇者多易于出現(xiàn)陽氣虛衰之證候，因寒之陰邪既損傷陽氣，出現(xiàn)陽氣不足、衛(wèi)表不固之癥，又由于陽虛之體更易感受寒邪侵襲漸致血液凝滯。他曾治一病起東北高寒地區(qū)、發(fā)于冬春、痛甚嘔吐、經(jīng)久治未效的偏頭痛患者。即予桂枝、細辛、白芷、羌活、吳茱萸溫經(jīng)散寒；川芎、葛根、玄胡、留行子、毛冬青、蜈蚣、全蝎活血通絡(luò)，又考慮病起五載，陽氣偏虛，兼以黃芪、防風(fēng)、黨參益氣固衛(wèi)。隨防１３年未再復(fù)發(fā)。在劑量上，前者宜重、后者宜輕。這在用黃芪桂枝五物湯和王清任在此方上發(fā)展而成的補陽還五湯合五苓散治療因下肢靜脈回流障礙引起的水腫，可謂是多法并施的具體體現(xiàn)之一。瘀阻經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)時，輕者麻木不仁，甚者肢體癱瘓；瘀積的病位可見局部的刺痛或絞痛，亦可出現(xiàn)周身疼痛；其次出血、腹?jié)M也為瘀血之癥狀。調(diào)經(jīng)論》曰：“絡(luò)外溢，則經(jīng)有留血也”。都已有記述。唇舌可呈黯紫或有瘀斑點，《金匱要略》則有“唇萎舌青”的描述；脈象多見澀結(jié)。而在瘀證的征象不明顯的情況下，他則善于挖掘歷代醫(yī)家的經(jīng)驗理論，或參考有關(guān)“瘀血”的臨床檢測，按其輕重緩急，恰到好處地運用活血化瘀的法則治療諸多疾病。積塊論》所言：“血受熱則煎熬成塊”?！本f明 　 第一卷３８３了熱可生瘀、瘀可產(chǎn)熱。他根據(jù)前賢的經(jīng)驗理論，在治療發(fā)熱病人時，常于辨證中采用清熱活血、解毒活血、涼血活血等方法，重癥、急癥，多選用比較強峻的藥物，如攻下逐瘀法等。他認(rèn)為該病證雖在下焦，然肝脈絡(luò)陰器、濕熱蘊蒸循經(jīng)上犯于肝膽，肝膽火盛、熱結(jié)陽明則便秘，熱盛熬津、津液濃縮而血凝；肝經(jīng)濕熱又返而下注膀胱，此乃熱瘀相搏、濕熱互結(jié)，致熱勢持續(xù)不下。五劑藥三日服后熱勢隨之而下。他針對患者面色蒼白、神情淡漠、汗出肢冷、舌淡脈數(shù)等癥狀，分析認(rèn)為：患者短時間大量失血，氣隨血脫，元氣大傷，無以攝血；又因短時間大量黑便，腸道未能及時清除積血，且出血時過用寒涼，專事止?jié)瓡挂央x經(jīng)之血瘀凝不能排出體外，未離經(jīng)之血郁滯不暢。他綜合其虛實挾雜之癥采用大劑別直參大補元氣，合大黃下積滯、逐瘀血，以達血止不留瘀和祛瘀生新之目的。這些雖無明顯瘀血征象的患者，經(jīng)用理瘀力量較柔和的藥物調(diào)治，日積月累緩緩圖之，亦能達到較好的效果。此風(fēng)濕性心臟病系從痹證發(fā)展而來。痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”而成心痹，心脈痹阻，瘀滯不暢，致心神失寧，故脈促而心動悸；又因痹證日久，反復(fù)感邪，漸致心陽不振，他首以通陽寬胸、祛風(fēng)活血，活血藥選鬼箭羽、川芎、生膝、丹參，服藥一月無房顫出現(xiàn)，心悸怔忡與關(guān)節(jié)腫痛癥狀均減，跗腫消退，唯面有輕浮，繼予通陽寬胸、益氣養(yǎng)血、理瘀活血藥丹參、當(dāng)歸、川芎。他說：慢性病的調(diào)治，急性發(fā)作的救治，均應(yīng)明辨緩急輕重?！　。ㄈ├眇稣{(diào)治與防病抗衰 隨著生活水平的提高，已日益反映出人們，尤其是老年人對防病抗衰老的需求，并逐漸趨于注重中醫(yī)中藥的滋補、強壯和健身延年。如明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩”至于老年人，不少實驗研究提示：眾多老年人，包括目前仍似健康的老年人群，隨年齡的增長而易出現(xiàn)血脂增高、血液粘稠度增高和微小血管形態(tài)異常等。因此他認(rèn)為：最好的防病延年方法在于調(diào)節(jié)氣血陰陽的平衡，其中理瘀活血法是不容忽視的，因為實驗研究還指出：活血化瘀藥有降低血中膽固醇含量、降低血液粘滯度、改善血管彈性與形態(tài)、促進血管修復(fù)等功用。用這傳統(tǒng)膏方形式進行“冬令調(diào)治”。正如《丹溪心法他采用每年一度的“冬令調(diào)治”對老年人高比率的“隱性血瘀證”予以緩緩微調(diào)。經(jīng)他調(diào)治的人群中，多能在來年收益。保健養(yǎng)生、抗老延年已是當(dāng)代醫(yī)學(xué)和未來醫(yī)學(xué)之所需求的。 臨證特色具有豐富臨床實踐經(jīng)驗的臨床學(xué)家楊繼蓀，對經(jīng)典醫(yī)著深得要旨，在臨床證治