【正文】 內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測導(dǎo)管時也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。所以CMV、A/C和PCV均能提供FVS。由于CMV常需要鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑以避免患者與通氣機(jī)發(fā)生拮抗，所以目前CMV應(yīng)用較少，而常用IMV（SIMV）、PCV、A/C來提供FSV。PVS的適應(yīng)證為：①患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與PEEP相結(jié)合時，可避免胸內(nèi)壓過度升高；③減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉。但是，臨床上部分患者不能耐受PVS，原因有：①患者的臨床情況不能適應(yīng)呼吸功的增加；②技術(shù)因素；如傳感器不夠靈敏等。二、控制機(jī)械通氣（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）（一）定義 應(yīng)用CMV時，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）。通氣機(jī)承擔(dān)或提供全部的呼吸功。故臨床上應(yīng)用CMV則意味著是控制強(qiáng)制通氣，每次呼吸都釋放出一定的潮氣量，而患者的呼吸用力被有效抑制。有時藥物的應(yīng)用可造成呼吸的抑制，例如大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用。3．重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。5．需對患者的呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進(jìn)行淮確測定時。這可使患者產(chǎn)生空氣饑餓的感覺，往往會顯著地增加呼吸功。故此時必須應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和/或麻醉劑來抑制患者自主呼吸的努力，以改進(jìn)通氣機(jī)的效應(yīng)。CMV時，由于肺泡通氣和呼吸對酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用完全由臨床醫(yī)師所控制，故需仔細(xì)監(jiān)測酸堿平衡，通氣機(jī)的設(shè)置也應(yīng)按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認(rèn)真調(diào)節(jié)。（四）應(yīng)用CMV時的監(jiān)護(hù)1．吸氣峰壓（Peak inspirator pressure，PIP） 在容量切換的通氣方式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP將隨著肺順應(yīng)性和氣道阻力的變化而變化。如果EVT偏離潮氣量100ml以上，則需尋找潮氣量喪失的原因。4．患者通氣機(jī)不同步及吸氣流速率或呼吸頻率的設(shè)置不恰當(dāng)，不能滿足患者的需要。三、輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）（一）定義 應(yīng)用A/C模式的機(jī)械通氣，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量?；颊卟荒茏约焊淖冏灾骱粑|發(fā)呼吸的潮氣量。CMV和A/C之間的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸。2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。（三）A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn) A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。正常情況下，A/C模式與SMV相比，患者所作的呼吸功較少。嚴(yán)重的堿中毒可抑制呼吸驅(qū)動力，并損害多種代謝功能。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生A/C模式可多方面影響患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。2．呼出氣潮氣量(EVT)。使用A/C模式時，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。四、間歇強(qiáng)制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）（一）定義 間歇強(qiáng)制通氣（IMV）是一種患者可以獲得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率的通氣模式，在這些呼吸機(jī)控制的通氣之間，患者也能觸發(fā)和進(jìn)行自主呼吸。IMV 和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機(jī)產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的。IMV頻率越低，患者則需要觸發(fā)越多自主呼吸，因而也需應(yīng)用更多的呼吸功。（二） IMV的應(yīng)用指征1．呼吸驅(qū)動力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，適用于呼吸衰竭早期。3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，可逐漸減少IMV的頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群的功能。由于思者較多地參與通氣，呼吸肌群的萎縮也較少見。IMV模式通氣治療期間，如果患者有自己的通氣周期，但I(xiàn)MV不能監(jiān)測思者的自主呼吸努力，因而通氣機(jī)仍可能給予一次強(qiáng)制通氣。如發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末，這次機(jī)械通氣無效，這就造成了患者通氣機(jī)之間的非同步，患者感覺不舒服，通氣的不協(xié)調(diào)也有潛在的肺部氣壓傷危險。（四）應(yīng)用IMV模式時的監(jiān)護(hù)1．患者的呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，則需要注意思者自主呼吸時的潮氣量，通常自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。2．吸氣峰壓（PIP） 在容量切換的通氣模式中，PIP是經(jīng)常變化的，PIP隨著肺順應(yīng)性的增加以及氣道阻力的上升而增加。4．自主呼吸時的潮氣量 小于5ml/kg可能會產(chǎn)生肺不張，表明患者的呼吸肌群還比較衰弱，不能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊；颊吲c呼吸發(fā)生不同步時，如果正在撤離通氣機(jī)，可讓患者鎮(zhèn)靜，注意與通氣機(jī)配合，必要時用鎮(zhèn)靜劑，但注意不要抑制呼吸中樞的可能性。五、同步間歇強(qiáng)制通氣（Synchronized Intemittent Mandatory Ventilation，SlMV）（一）定義 同步間歇強(qiáng)制通氣（SlMV）時，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機(jī)設(shè)定的強(qiáng)制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機(jī)能在預(yù)定的時間內(nèi)給予強(qiáng)制通氣。2．患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。（三） SIMV的優(yōu)缺點(diǎn) SlMV能與患者的自主呼吸相配合，因而可減少患者與通氣機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者在機(jī)械通氣時自覺舒服，并能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等。由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故呼吸肌萎縮的可能性較小。SlMV屬于時間調(diào)整方式，因而有其缺點(diǎn)：①如患者自主呼吸良好，會使SlMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。（四）應(yīng)用SlMV的監(jiān)護(hù)1．患者的呼吸頻率 如果呼吸頻率增加，應(yīng)重新測定自主呼吸的潮氣量，一般來說，自主呼吸的潮氣量應(yīng)為5～8ml/kg。2．吸氣峰壓（PIP） PIP在容量切換的通氣機(jī)中變化較大，可隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變。4．患者的舒適程度 如果患者自覺不能從通氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)仔細(xì)檢查靈敏度和流速率是否適當(dāng)。如果撤機(jī)時使用SlMV失敗，可改用T管法和PSV。應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時通氣機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其他通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。就這些來說，CPAP的生理作用等于PEEP。（二）CPAP的應(yīng)用指征1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。3．準(zhǔn)備撤離通氣機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。因?yàn)镃PAP時無其他輔助支持，患者要承擔(dān)全部呼吸功。3．應(yīng)用CPAP時，由于患者仍與通氣機(jī)相連接，在撤機(jī)時，如EVT偏低，小于預(yù)定的警戒數(shù)值或出現(xiàn)呼吸暫停，通氣機(jī)會報警，此時可改變通氣模式。（四）CPAP時的監(jiān)護(hù)1．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)少于25次/分。如患者出現(xiàn)疲勞，會產(chǎn)生淺而速的呼吸。這時應(yīng)改用其他通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。七、壓力支持（Pressure support，PSV）（一）定義 PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。應(yīng)用PSV時，不需要設(shè)定VT，故VT是變化的，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的。氣流以減速波的形式所釋出，PSV為一種流量切換的通氣模式。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。在高水平壓力PSV（PSVmax）時，PSV的量是增加的，直到患者得到常用的VT：在完全通氣支持時為10～15ml/kg。低水平壓力的PSV時，支持的數(shù)量需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適當(dāng)?shù)腣T，VT的量為自主呼吸相似，5～8ml/kg。無論應(yīng)用高或低水平PSV，隨著患者呼吸肌群力量的增加和呼吸系統(tǒng)功能的改善，壓力支持的水平也應(yīng)降低。（二）PSV的應(yīng)用指征1．撤離通氣機(jī) 患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。2．長時期的機(jī)械通氣 通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機(jī)管道相關(guān)的呼吸功。（三）PSV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1．PSV可用于克服機(jī)械通氣有關(guān)的阻力，與通氣有關(guān)的氧耗量也能下降。2．PSV使患者的自主呼吸與通氣機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程，也就是患者能決定何時觸發(fā)一次呼吸，吸氣和呼氣的時間，以及通氣的方式。4．臨床醫(yī)師能應(yīng)用PSV，對患者較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。缺點(diǎn)：1．PSV時，VT為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃狻Ｋ?，對呼吸系統(tǒng)功能不全或有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者，使用PSV模式，應(yīng)格外小心。這可導(dǎo)致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。部分通氣支持時應(yīng)為5～8ml/kg。壓力通氣模式時呼出氣潮氣量下降的原因：患者方面：①肺順應(yīng)性的下降：如胸膜腔疾患，肺內(nèi)浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，如支氣管痙攣，起到內(nèi)分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。2．患者的呼吸頻率（RR） RR應(yīng)小于25次/分。3．當(dāng)應(yīng)用PSVmax通氣時，應(yīng)估計正壓通氣時的血流動力學(xué)效應(yīng)。同時設(shè)定呼吸道內(nèi)吸氣正壓水平（IPAP）和氣道內(nèi)呼氣正壓水平（EPAP）。這一模式本質(zhì)上等于PSV，差別在于NIPSV為一種流量觸發(fā)的系統(tǒng)，應(yīng)用時需通過鼻面罩進(jìn)行，因此不需建立人工氣道（如氣管切開或插管）。這一通氣模式的名稱很多，包括鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和BiPAP。2．慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持，如：胸壁疾病，神經(jīng)肌肉疾病或COPD。4．在原先使用的傳統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣結(jié)束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。（三）優(yōu)缺點(diǎn) NIPSV原先用睡眠呼吸暫停的治療，IPAP能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬慷鳨PAP能保持氣道的擴(kuò)張。2．NIPSV與鼻CPAP相比，NIPSV 能提供吸氣輔助，把潮氣量“放大”，因而可對微弱的呼吸肌群提供幫助；而CPAP不能提供吸氣輔助，且實(shí)際上是增加了呼吸功。BiPAP的設(shè)計則遵循了這一準(zhǔn)則，并且影響流量觸發(fā)靈敏度。而且不能幫助患者清除呼吸道的分泌物。臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意氣道阻力的增加而使VT降低；例如，通氣機(jī)管路中積水。2．PIP應(yīng)用NIPSV時，無論在系統(tǒng)中改變EPAP水平或改變IPAP，均應(yīng)測定PIP。4．監(jiān)護(hù)胃部脹氣，必要時可放置胃管。在單一的PCV中，每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，也不能使呼吸頻率高于預(yù)先設(shè)定的頻率，因而實(shí)際上每次呼吸都由通氣機(jī)循環(huán)給予強(qiáng)制通氣。PCV無需設(shè)定VT，每次接受的VT是不斷變化的，取決于所設(shè)定的吸氣壓力，呼吸頻率，吸氣時間。吸氣開始由時間機(jī)制所決定，吸氣氣流由所設(shè)定的壓力水平所控制，也就是PC的水平。氣體流量則以減速波的形式釋出，隨著肺內(nèi)氣體的充盈，流速率自然衰減。臨床上能通過控制氣道壓力來使用PCV，調(diào)節(jié)吸氣壓力而獲得理想的VT。（三） PCV的優(yōu)缺點(diǎn) 在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療中，PCV相當(dāng)有用。由于這些病理改變，如使用容量切換通氣以及方形流速波釋出通氣量，也可能在ARDS患者中造成較高的PIP（吸氣峰壓），使肺內(nèi)氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷，尤其當(dāng)PIP增加，肺泡內(nèi)壓力梯度不均時。PCV通過限制吸氣壓力的使用，使氣道壓力也下降，這一壓力往往低于容量切換型通氣和方形流速波釋出氣流此類型機(jī)械通氣。PCV在維持氣道開放和改善氣體分布方面較其他通氣模式更為有效。吸氣初迅速增加的壓力有助于擴(kuò)張塌陷的肺泡，而且在整個吸氣相內(nèi)能維持一定的壓力，因而能保持氣道開放和改善氣體分布。平均氣道壓力與肺容量和氧合密切相關(guān)，為治療ARDS的關(guān)鍵。但是平均氣道壓的增加，對某些心功能較差的患者是不合適的，因?yàn)榭墒剐牟隽窟M(jìn)一步下降，減少回心血流量和增加右心室的后負(fù)荷，如果有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害而無利。2．密切觀察EVT和每分鐘通氣量 任何影響肺順應(yīng)性和氣道阻力的因素都會導(dǎo)致EVT的變化。3．監(jiān)測PIP PIP應(yīng)等于所用的PC水平加PEEP。5．監(jiān)測氣管切開管或插管套囊有無漏氣 如漏氣通氣機(jī)就達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的PC水平，可能造成吸氣相的持續(xù)。（二）PCIRV的應(yīng)用指征 PCIRV可對肺順應(yīng)性較差的患者提供完全通氣支持。PCV通氣能通過控制吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，使PIP降低，減少肺氣壓傷的可能性。（三）PCIRV 的優(yōu)缺點(diǎn) ARDS時肺表面活性物質(zhì)缺乏，肺部彌漫性的病變呈分布不均改變，各肺單元阻力和順應(yīng)性變化多端。I∶E相反比例通氣增加了吸氣時間，使肺泡得到適當(dāng)?shù)某溆?，故能改善肺?nèi)氣體分布。PCIRV的應(yīng)用可使功能殘氣量增加、肺內(nèi)分流降低和無效腔通氣減少，因而改善氧合。（四）PCIRV的具體實(shí)施 嚴(yán)重的呼吸衰竭患者，表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影伴進(jìn)行性加重，PIP增加，雖然已使用了較高的FiO2和高水平的PEEP并應(yīng)用了較高的每分鐘通氣量，但癥狀繼續(xù)惡化，此時可考慮應(yīng)用PCIRV。PCIRV應(yīng)用時的注意事項(xiàng)：①患者需要適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)，包括心搏出量以及血流動力學(xué)監(jiān)測等；②患者應(yīng)適當(dāng)?shù)劓?zhèn)靜和應(yīng)用肌松劑，保證患者舒適，防止患者的自主呼吸干擾通氣模式。（五）通氣機(jī)的調(diào)節(jié) 可根據(jù)氧飽和度和潮氣末C02分壓的連續(xù)監(jiān)測，以及血?dú)夥治龅慕Y(jié)果來適當(dāng)調(diào)節(jié)通氣機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)。呼吸頻率的增加，呼吸時間則縮短，使氣體在肺泡內(nèi)陷閉并形成內(nèi)源性PEEP。2．增加通氣(PaCO2) ①如果有呼吸性酸中毒，則需增加通氣量，可適當(dāng)升高吸氣壓力或增加呼吸頻率。如果EVT的增加，PaCO2反而上升，則壓力已超過了肺組織的擴(kuò)張程度。但是呼吸頻率的降低可使內(nèi)源性PEEP減少，導(dǎo)致氧合作用的降低。2．監(jiān)