【正文】 各種檢查申請單合格率≥90％各臨床科室醫(yī)務(wù)科、門診部76Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤%(特殊手術(shù)除外)手術(shù)科室院感科77呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率≤20‰各重癥監(jiān)護室院感科78導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率≤‰各重癥監(jiān)護室院感科79留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染發(fā)生率≤‰各重癥監(jiān)護室院感科80手衛(wèi)生依從率及方法正確率依從率≥70%,正確率90%各臨床、功能科室院感科81大型總務(wù)設(shè)備合格率100%后勤保障科后勤保障科82衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分相關(guān)單元后勤保障科83消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%保衛(wèi)科保衛(wèi)科84大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%后勤保障科后勤保障科附件3. 興國縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系指標(biāo)分類疾病編碼總例數(shù)發(fā)生數(shù)比例一、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)實際開放床位重癥醫(yī)學(xué)科實際開放床位急診留觀實際開放床位全院員工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù))醫(yī)院醫(yī)用建筑面積年門診人次健康體檢人次年急診人次留觀人次年住院患者入院、出院例數(shù)、出院患者實際占用總床日年住院手術(shù)例數(shù)年門診手術(shù)例數(shù)手術(shù)冰凍與石蠟病理診斷符合率惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率患者放棄治療自動出院率住院手術(shù)死亡例數(shù)住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)新生兒患者住院死亡率出院患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)每門診人次費用(元)，其中藥費(元)每住院人次費用(元)，其中藥費(元)二、住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)(一)住院重點病種疾病編碼總例數(shù)死亡數(shù)比例急性心肌梗死ICD10：I21I22心力衰竭ICD10：I05I09，I11I13，I20I25腦出血和腦梗死ICD10：I60I63創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10：S06消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10：，.，，累及身體多個部位的損傷ICD10：T00T07細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10：,，J12J18（不包括J17*）慢性阻塞性肺疾病ICD10：，糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥ICD10：E10E14結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10：，急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10：，前列腺增生ICD10：N40腎功能衰竭ICD10：N17N19敗血癥（成人）ICD10：A40A41高血壓病（成人）I10I15急性胰腺炎ICD10：K85惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10：惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10：、（1）肺癌（2）肝細(xì)胞肝癌（3）宮頸癌（4）結(jié)直腸癌（5）乳腺癌（6）食管癌（7）胃癌規(guī)（8）胰腺癌（二）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均院日與平均住院費用。、五質(zhì)控日考核人員服從醫(yī)務(wù)科安排并認(rèn)真履行職責(zé)二、醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價(35分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法(一)核心制度1．首診負(fù)責(zé)制2．三級醫(yī)師查房制度3．疑難病例討論制度4．會診制度5．危重患者搶救制度6．死亡病例討論制度7．交接班制度8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(1)病歷甲級率≥90%；(2)是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄；(3)病程記錄是否及時書寫與整改；(4)出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范；(5)病歷中是否有粘、貼、涂改情況；(6)是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)；(7)門診病歷、門診處方、門診日志合格率100%；(8)各種檢查申請單合格率100%；(9)出院病歷及時歸檔率100%；(10)是否知曉病歷復(fù)印程序；(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者(近親屬)意見及簽名。(二)其他重要制度1．醫(yī)療不良事件報告制度：醫(yī)療不良事件報告是指發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故，保障患者安全的重要措施，包括醫(yī)療管理、藥品管理、護理管理、臨床用血管理、院內(nèi)感染控制、設(shè)備管理和醫(yī)院行政管理不良事件，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院的不良事件報告集中匯總、監(jiān)管。及時報告藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時地調(diào)查、分析，將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；(2)患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)；(3)對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診療操作前和對病情危重、高額檢查項目、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費耗材或高價藥等必須履行書面知情同意手續(xù)。 1．首診負(fù)責(zé)制：未履行首診負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行不到位，推諉患者，扣責(zé)任人300元(根據(jù)總值班記錄、投訴)，并按相關(guān)文件待崗處理；；； 2．三級醫(yī)師查房制度：抽查運行病歷和住院患者。 3．疑難病例討論制度：(查記錄本并追蹤病歷)(1)；(2)；(3)。5．危重患者搶救制度：(1)現(xiàn)有搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，；搶救藥品不齊或搶救藥品已過期的，；(2)，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機，導(dǎo)致重度后果者扣1分；(3)，；(4)危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄。7．交接班制度： (1)早交班無科(病區(qū))主任參加的，；(2)內(nèi)容簡單、重點不突出的，醫(yī)護交班內(nèi)容不符的，；(3)夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，；(4)交接班記錄不規(guī)范的，未執(zhí)行雙簽字，；8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：(1)一份丙級病案或出現(xiàn)單項否決扣罰病案責(zé)任人500元；甲級病案率90%以下，每份乙級病案扣罰病案責(zé)任科室300元；(2)實時監(jiān)控運行病歷，單項否決每份扣罰病歷責(zé)任人100元；運行病歷未按要求滿頁及時打印或未按要求排序，；(3)未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)，；(4)病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識考核：。， ，造成后果的每次扣1分。(二)其他重要制度1. 醫(yī)療不良事件：(1)現(xiàn)場抽考，；(2)，瞞報經(jīng)查實，本項不封頂；(3)未能及時分析、。2．沒有認(rèn)真執(zhí)行患者評估的，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，每例扣1分。4．知情同意制度：(1)；抽查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項；患者本人無簽名或患者家屬簽字但未按要求進(jìn)行授權(quán)委托的；無醫(yī)師簽名；(2)知情同意手續(xù)不規(guī)范；(3)實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作；(3)偽造簽名，扣1分；(4)醫(yī)保、新農(nóng)合自費耗材或高價藥等未履行書面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者拒付，其拒付費用由責(zé)任醫(yī)師100%承擔(dān)。、(三)院感管理制度(手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔消毒隔離、醫(yī)療廢物、圍術(shù)期預(yù)防用藥等)、職責(zé)健全，工作人員知曉并落實到位；；、被服、待消毒器械處理符合要求；，各種報告卡填報準(zhǔn)確、及時，無漏報；、藥敏標(biāo)本送檢率100％，其它感染標(biāo)本送檢率60％以上；6. 重癥監(jiān)護室對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行；7.Ⅰ類手術(shù)切口感染率(按年度統(tǒng)計，1月份統(tǒng)計上一年度)。一般手術(shù)≤%；疝修補術(shù)≤%； (四) 輸血管理制度1．對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體)的相關(guān)檢測；，并簽署“輸血治療知情同意書”，充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施； ，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血治療病程記錄完整詳細(xì)；，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報告。21. 輸血前相關(guān)檢測不完善，；2. ； 。，(五)服務(wù)流程管理1．重點病種(急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等)相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)；2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。31．重點病種：抽查醫(yī)務(wù)人員，未能熟練掌握重點病種搶救流程和職責(zé)的，；2．危急值：(查看記錄并追蹤病歷)(1)危急值登記本記錄不完整；(2)接獲危急值未能及時處理的，有處理未能在病程記錄中記載的。 三、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價(40分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法內(nèi)科外科(一)病歷質(zhì)量《病歷書寫基本規(guī)范》為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄；、準(zhǔn)確；、完整、準(zhǔn)確，依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。10101. 抽查門診、住院病歷，單項否決每份扣罰責(zé)任人50元；記錄不合格，； 2．病案首頁及其附頁填寫不規(guī)范，；3. 病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，； 4．醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規(guī)范，如導(dǎo)致醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門拒付患者統(tǒng)籌報銷費用，責(zé)責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)其報銷費用的50%； 5．出院后3個工作日內(nèi)按時上交病案且合格每份獎勵10元；出院后7個工作日內(nèi)未按時上交病案每份扣10元/天；遺失病案每份扣責(zé)任人1000元。急診留觀患者留觀時間原則上不超過72小時；5. 重癥監(jiān)護室：患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%；疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。(三)臨床用藥質(zhì)量“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”,“抗菌藥物分級管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，合理使用抗菌藥物；(特別是Ⅰ類清潔切口)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。重點監(jiān)測非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。55，重點為抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥制劑、營養(yǎng)制劑及止血藥物，從用藥的適應(yīng)證、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應(yīng)、溶媒適應(yīng)性等，檢查用藥合理性，；、精神藥品病例，未按藥物適應(yīng)證；、血液制劑及腫瘤化療藥物的病歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理的。22發(fā)生1例書面投訴并經(jīng)核實有相關(guān)責(zé)任扣1分并在當(dāng)月質(zhì)控通報中通報。33“三基”“三嚴(yán)”“院感”等培訓(xùn)考核。6. 實施臨床路徑的管理病種要求入徑率﹥80%，完成率﹥70%。 55；臨床路徑入徑率＜80%，完成率＜70%，；；，；，病程記錄未做記錄說明，；、單病種質(zhì)量進(jìn)行分析。0101．，術(shù)前未按規(guī)定進(jìn)行討論的、手術(shù)出現(xiàn)越級的、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)前入院記錄、病程記錄未打印或漏打印，缺醫(yī)師簽名，；2．未按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估、三方核查，；；，；非計劃再次手術(shù)，沒有及時上報、討論分析的每例扣1分； 醫(yī)務(wù)科組織專家對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行分析評價，對存在缺陷的，按照手術(shù)分級管理要求，停止手術(shù)或降低手術(shù)等級。成立質(zhì)量與安全管理小組，制定本科質(zhì)量與安全管理方案，組織本科室各級人員落實質(zhì)量與安全管理的各項規(guī)章制度；，包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度執(zhí)行情況，檢查結(jié)果以周為時間單位記錄，應(yīng)即時記錄；3. 質(zhì)控小組每周至少開展一次科室質(zhì)控檢查并有記錄，每月一次質(zhì)控小結(jié)、科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施。，評審病例應(yīng)選擇危重病例，尤其是糾紛或潛在糾紛病例。；加強進(jìn)修、實習(xí)管理，有進(jìn)、出登記，出科考核，每月二次開展病例討論、教學(xué)查房，督促實習(xí)同學(xué)每月完成2份病歷，由帶教老師修改后交科教科按規(guī)定報告?zhèn)魅静『侠戆才砰T診11. 按時參加院周會，及時準(zhǔn)確傳達(dá)會議精神和組織學(xué)習(xí)醫(yī)院下發(fā)的管理文件、設(shè)備、科室財產(chǎn)有專人管理，有使用和維修記錄。； 查醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控記錄本及會議記錄