【正文】 驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)制度：（1）、輸血前病人查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。（3）、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問(wèn)病人姓名，查看床頭卡，詢問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。（六）、供應(yīng)室查對(duì)制度準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。收器械包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無(wú)破損及清潔處理情況。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 三、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要按照國(guó)際疾病分類（ICD10）書(shū)寫(xiě)。六、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。具體要求如下：（一） 實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字，每頁(yè)修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名（如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存）。八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。九、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如2012年3月4日下午5時(shí)30分寫(xiě)成“20120304 17：30（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0）?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷?！　∈?、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)?！　∈摹⑷嗽翰蛔?4小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號(hào)，但可不書(shū)寫(xiě)人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)人出院(死亡)記錄。十五、危重患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書(shū)寫(xiě)?！　∈?、輔助檢查報(bào)告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。門（急）診病歷一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。接診醫(yī)院每次記錄病史時(shí)，接診醫(yī)生必須在通用病歷的上方注名就診醫(yī)院、就診科別和就診時(shí)間，患者先后到同一醫(yī)院不同科室或不同醫(yī)院就診時(shí)，接診醫(yī)生必須另起一列記載病歷。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)在病歷封面。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄?！　∥濉㈤T診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)住院通知書(shū)。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。內(nèi)容：（1）首診日期： 年、 月、 日，急診要注明 時(shí)、 分（年、月、日、時(shí)、分）。（2）就診科別（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（5）體檢：一般情況：急診病人常規(guī)測(cè)量T、R、P、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。（6）輔助檢查結(jié)果。（8）處理意見(jiàn)：應(yīng)記錄①使用的藥品名稱及使用方法。④會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。（9）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（門診手術(shù)包括介入、內(nèi)鏡、超聲引導(dǎo)下的診斷治療、人流及婦科門、急診的各項(xiàng)治療等。如為門診病人，手術(shù)記錄可在門診病歷上手寫(xiě)，參照住院病歷手術(shù)記錄的格式完成。上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚。八、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。門（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。未辦理入院者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。住院病歷一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、手術(shù)護(hù)理記錄單、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 三、入院記錄的要求及內(nèi)容 （一）患者一般情況包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。 ：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。：記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。6．與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物及藥物過(guò)敏史等。電腦打印的入院記錄及首頁(yè)，藥物過(guò)敏者，應(yīng)在過(guò)敏藥物及過(guò)敏源下劃紅線以作標(biāo)識(shí)。個(gè)人史：記錄出生地及居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物或特殊嗜好，有應(yīng)注明程度，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。生育情況按下列順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩數(shù)早產(chǎn)數(shù)流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)存活數(shù)。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。 （七）?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（九）診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)不明確的“初步診斷”，三天內(nèi)如明確診斷的，應(yīng)寫(xiě)明三天診斷，以免影響三日確診率。（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師，包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，直接書(shū)寫(xiě)有關(guān)病歷記錄，在落款簽名時(shí)要寫(xiě)明職稱，以區(qū)分相關(guān)醫(yī)師的職責(zé)。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史；其他記錄要求同入院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名。要求由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院（死亡后）24小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡后）48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行審核簽名。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由有處方權(quán)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)親自完成。病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。診斷依據(jù)內(nèi)容包括：（1）疾病主要癥狀；（2）疾病主要陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征；（3）必要的檢查結(jié)果。鑒別診斷內(nèi)容包括：（1）疾病診斷支持點(diǎn)；（2）疾病診斷不支持點(diǎn)；（3）鑒別的方法。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。入院不足8小時(shí)即辦理出院（死亡）患者，可以不書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，直接書(shū)寫(xiě)24小時(shí)出院（死亡）記錄，但要有詳細(xì)的相關(guān)情況記錄或搶救記錄。再寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對(duì)醫(yī)囑告病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)醫(yī)囑告病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。入院、轉(zhuǎn)科、術(shù)后必須連續(xù)三天有病程記錄。（上級(jí)醫(yī)師）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院、轉(zhuǎn)科48小時(shí)內(nèi)完成。并有查房醫(yī)師的審核簽名。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄，若是由上級(jí)醫(yī)師本人書(shū)寫(xiě)的，則記錄前仍要在第一行的正中注明主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄，并在落款簽名時(shí)要寫(xiě)明職稱：（職稱醫(yī)師）。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。 如果入院3天不能明確診斷并預(yù)計(jì)1周難以明確診斷的，要求科室在1周內(nèi)組織疑難病例討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診治情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。緊急情況下病人轉(zhuǎn)出可先轉(zhuǎn)出病人，再由轉(zhuǎn)出科室據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)科記錄需要主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審閱簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。 （八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。搶救記錄需有參加搶救的主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。(九)有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)應(yīng)電話聯(lián)系被邀請(qǐng)的科室，被邀請(qǐng)科室接到電話后應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前小結(jié)應(yīng)緊跟病程記錄獨(dú)立段書(shū)寫(xiě)，急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)的可由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)補(bǔ)記，時(shí)間要求符合患者診療順序。住院病人到門診進(jìn)行手術(shù)及介入診療手術(shù)者應(yīng)作術(shù)前小結(jié)，由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，歸入病歷保存。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)前討論記錄”。術(shù)前討論可根據(jù)病情進(jìn)行小組討論或科室討論。術(shù)前討論由科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持。擇期手術(shù)患者應(yīng)有手術(shù)前1天病程記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（十五）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 （十六）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。外院專家手術(shù)，可只需由本院第一助手書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。（十七）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。（十八）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用血液、器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 （十九）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。（二十）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十二）死亡記錄（小結(jié)）：是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和臨終搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。家屬是否同意遺體解剖情況亦應(yīng)作記錄。死亡記錄需有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。記錄要按發(fā)言人進(jìn)行分列。（二十四）病重（病危）患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血液等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 （二十五）手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者（或其委托人、監(jiān)護(hù)人）簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)