【正文】 件塞在袖帶下，輕壓聽(tīng)診器體件。l 相隔2分鐘重復(fù)測(cè)量，重復(fù)測(cè)量時(shí)應(yīng)使水銀柱下降到“0”后再向袖帶內(nèi)打氣。如果兩次測(cè)量的收縮壓或舒張壓相差〉5mmHg，則相隔2分鐘后再次測(cè)量，取三次讀數(shù)的平均值。向右側(cè)傾斜血壓計(jì)約45176。二、 一般檢查 發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型 神志 面容、表情 體位、步態(tài)三、 皮膚毛發(fā)淋巴結(jié) 皮膚1）顏色2）皮疹3）皮下出血4）肝掌蜘蛛痣5）皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動(dòng)度、壓痛）6）水腫7）皮下氣腫8）溫度濕度9）彈性檢查者以左手握住病人右腕，將其上臂輕度外展，右手拇指與食指捏起病人手背/前臂內(nèi)側(cè)處皮膚，片刻后松手，觀察皮膚皺折平復(fù)的情況。l 雙手指滑動(dòng)觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結(jié)。l 然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下、頦下淋巴結(jié)。l 翻掌，用雙手指在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診頸前淋巴。l 腋窩淋巴結(jié)分為 5 組，即腋窩頂部淋巴部、腋窩前壁 ( 胸肌 ) 淋巴結(jié)、腋窩內(nèi)側(cè)壁 ( 中央 ) 淋巴結(jié)、腋窩后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴結(jié)和腋窩外側(cè)壁 ( 上臂內(nèi)側(cè) ) 淋巴結(jié)。檢查方法是：病人采取坐位或仰臥位，醫(yī)生面對(duì)病人。以右手查左腋，左手查右腋。右手指拼攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部。檢查腋窩前壁時(shí)，應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸摸。l 滑車上淋巴結(jié)是指位于肱骨滑車以上肱二頭肌與肱三頭肌溝肱動(dòng)、靜下段周圍的一組淋巴結(jié)。檢查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時(shí)，檢查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨內(nèi)上髁 (epitrochlear) ，無(wú)名指、中指、食指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝中縱行、橫行滑動(dòng)觸摸，以發(fā)現(xiàn)腫大之滑車上淋巴結(jié)。l 在腹股溝平行處進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)觸診l 觸診腘窩淋巴結(jié)。3）結(jié)膜、鞏膜觀察內(nèi)容：結(jié)膜的顏色，有無(wú)充血、水腫、乳頭肥大、濾泡增生、瘢痕形成；鞏膜有無(wú)黃染。l 檢查下眼瞼結(jié)膜時(shí)，囑被檢查者向上看，拇指置于下眼瞼的中部邊緣，向下輕按壓暴露下眼瞼及其穹窿結(jié)膜。檢查左眼時(shí)，囑被檢查者向下看，用右手示指（在上方）和拇指（在下方）捏住上瞼的中部邊緣并輕輕向前下方牽拉，示指輕壓瞼板上緣的同時(shí)，拇指向上捻轉(zhuǎn)翻開(kāi)上眼瞼，暴露上瞼結(jié)膜，然后用拇指固定上瞼緣。檢查后輕輕向前下?tīng)坷喜€，同時(shí)囑被檢查者往上看，即可使眼瞼恢復(fù)正常位置。4）角膜觀察內(nèi)容：透明度，有無(wú)白斑、云翳、潰瘍、角膜軟化和血管增生等角膜反射：（清醒病人不查）l 囑被檢者向?qū)?cè)上方注視，用棉簽毛由眼角外向內(nèi)輕觸被檢者的角膜邊緣，同時(shí)觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。5）瞳孔觀察內(nèi)容：瞳孔大小形狀，直接間接對(duì)光反射，調(diào)節(jié)輻輳（聚合）反射l 正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓l 直接對(duì)光反射：先查左瞳孔，手電光由外向內(nèi)移動(dòng)，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。l 間接對(duì)光反射：移開(kāi)光源后，用手隔開(kāi)雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動(dòng)態(tài)反映。l 囑被檢查者注視1m以外的目標(biāo)（通常為檢查者的示指尖），然后逐漸將目標(biāo)移至距被檢查者眼球約10cm處，這時(shí)觀察雙眼瞳孔變化情況。5） 眼球外形運(yùn)動(dòng)l 醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部，使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動(dòng)；右手指尖（或棉簽）放在被檢查者眼前30~40cm處，囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動(dòng)方向運(yùn)動(dòng)。l 囑被檢查者眼球隨醫(yī)師手指所示方向（水平或垂直）往返運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的往返運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方向以水平方向多見(jiàn)，垂直和旋轉(zhuǎn)方向很少見(jiàn)。檢查乳突有無(wú)壓痛。6） 鼻竇l 檢查額竇壓痛時(shí)，一手扶住被檢查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)，用力向后上方按壓。l 檢查篩竇壓痛時(shí)，雙手扶住被檢查者兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后方按壓。7）鼻的通氣狀態(tài)。 口1）口唇觀察內(nèi)容：色澤、有無(wú)皰疹、有無(wú)口角糜爛2）口腔粘膜3）牙齒及牙齦4）舌5）咽及扁桃體l 取手電筒和消毒壓舌板，觀察口腔粘膜、牙齒及牙齦。l 囑被檢查者頭稍向后仰，口張大并拉長(zhǎng)發(fā)“啊”聲，醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓舌體，此時(shí)軟腭上抬，在照明下可見(jiàn)口咽組織。注意有無(wú)粘膜充血水腫、淋巴濾泡增生。五、 頸部 頸部外形、姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)、皮膚包塊頸部血管1）頸靜脈有無(wú)充盈l 正常人安靜坐位或立位時(shí)，頸外靜脈塌陷，平躺時(shí)頸外靜脈充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。）明顯見(jiàn)到頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張2）頸靜脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)l 正常人在安靜坐位或立位，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱而不易看到。頸動(dòng)脈搏動(dòng)觸診時(shí)感到強(qiáng)勁有力，壓迫頸外靜脈下段搏動(dòng)依然存在。甲狀腺1）視診：l 囑被檢查者雙手放于枕后，頭向后仰，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性。l 觸診：l 從前面檢查甲狀腺 被檢查者坐位，醫(yī)師站在被檢查者對(duì)面。觸摸甲狀腺側(cè)葉時(shí)，一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳頭肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠壓的甲狀腺。l 甲狀腺腫大分為3度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；既可看出腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)區(qū)域者為Ⅱ度；腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。2）聽(tīng)診：l 觸到甲狀腺腫大時(shí)，用聽(tīng)診器鐘型體件直接放在腫大的甲狀腺上，如聽(tīng)到吹風(fēng)樣收縮期血管雜音或收縮期加強(qiáng)的連續(xù)性血管雜音，稱為甲狀腺雜音。醫(yī)師分別將右手的示指和無(wú)名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指在胸骨上切跡部位置于氣管正中，觀察中指是否在示指和無(wú)名指的中間。讓被檢查者作深吸氣運(yùn)動(dòng)，檢查者的手即可感覺(jué)到被檢查者的胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，亦可從拇指移開(kāi)后距前正中線的距離來(lái)加以判斷。檢查者的手掌應(yīng)輕輕平放在胸壁上（太緊會(huì)減弱胸壁的震動(dòng)），自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，再到背部，比較兩側(cè)對(duì)稱部位的語(yǔ)顫是否相同，注意有無(wú)增強(qiáng)/減弱。3）叩診a)大體間接叩診：l 以胸骨角為標(biāo)志確定肋間隙。從第1肋間隙逐一肋間隙向下進(jìn)行叩診至第四肋間。叩診力量要輕重適宜b)肺下界叩診：l 在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕叩時(shí)，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），最后是實(shí)音（常在第6肋間隙），濁音與實(shí)音的交界（一般在第6肋骨）時(shí)，翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用筆作標(biāo)記，數(shù)肋間隙，即為肺下界。囑病人深吸氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標(biāo)記之；再囑病人深呼氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用筆標(biāo)記之。4）聽(tīng)診a)呼吸音、病理性呼吸音、羅音l 囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時(shí)可作較深的呼吸或咳嗽幾聲后立即聽(tīng)診。可取鎖骨中線、腋前線、腋中線上中下部左右對(duì)稱部位（共18個(gè)聽(tīng)診部位）聽(tīng)診l 聽(tīng)診時(shí)要上下對(duì)比、左右對(duì)稱部位對(duì)比。c)胸膜摩擦音l 囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽(tīng)診有無(wú)胸膜摩擦音。c)心前區(qū)其他搏動(dòng)l 觀察者下蹲，以切線方向觀察上述內(nèi)容。b)震顫l 用小魚(yú)際按照心臟聽(tīng)診順序感知震顫，壓迫胸壁的力量不宜過(guò)大。c)心包摩擦感。3）叩診l 檢查者用間接叩診法，沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上叩診；用力要均勻，并應(yīng)使用輕叩法。當(dāng)叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)即為心臟相對(duì)濁音界。l 叩診心臟右界時(shí)，先沿右鎖骨中線自上而下叩得肝上界，自肝濁音界的上一肋間隙（一般為第4肋間）開(kāi)始，由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或達(dá)到胸骨右緣為止，如此逐一按肋間隙叩診至第2肋間隙。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8~10cm。l 聽(tīng)到雜音應(yīng)辨別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。七、 背部、脊柱四肢 甲狀腺l 觸診時(shí)將雙手拇指放在被檢查者頸后，其余四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。注意腫大甲狀腺的大小、是否對(duì)稱、硬度、有無(wú)壓痛、是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。2）觸診a)呼吸運(yùn)動(dòng)（胸廓活動(dòng)度）l 檢查者將兩手掌面貼于肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指并攏放在腋下，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。3） 叩診a)直接叩診：l 用右手拇指以外的4指掌面直接拍擊檢查背部，借拍擊的音響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷有無(wú)胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水。l 檢查背部時(shí)，讓患者頭低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘；叩診從肺尖開(kāi)始，逐一肋間隙向下叩診。l 肩胛間區(qū)扳指同脊柱平行。內(nèi)、外界的寬度正常為46cm。平靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第第第10肋骨。兩側(cè)肺下界移動(dòng)度為6—8cm4） 聽(tīng)診a)呼吸音、病理性呼吸音、羅音b)聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音l 取肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點(diǎn)，左右腋后線、肩胛線左右上下共4點(diǎn)聽(tīng)診。2） 脊柱活動(dòng)度l 檢查頸段活動(dòng)時(shí)，醫(yī)師用手固定患者的雙肩，以頭部正直為中立位，讓患者最大限度地作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。2） 脊柱壓痛與叩擊痛l 檢查脊柱壓痛時(shí)，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。多用于檢查胸、腰段。 腎l 醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無(wú)腎區(qū)扣擊痛。l 肋腰點(diǎn)；在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)，又稱肋腰點(diǎn)。再用同法放松另一手指，觀察血流方向。2）振水音 l 患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙?tīng)診器體件放于此處，然后用稍彎曲（手指與腹壁呈70度）的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部，如聽(tīng)到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。 3）血管雜音 l 在臍部和臍上兩側(cè)聽(tīng)診有無(wú)血管雜音 叩診1）腹部叩診音 l 從左下腹開(kāi)始，以逆時(shí)針?lè)较蜻翟\，以發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常濁音或?qū)嵰?。繼續(xù)往下叩，由實(shí)音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。由于肝下界與胃和結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故常用觸診或叩診法確定。3）移動(dòng)性濁音l 先從臍部開(kāi)始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)。然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動(dòng)而改變的現(xiàn)象，位移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。肝臟、脾臟觸診時(shí)，還可分別采取左、右側(cè)臥位；腎臟觸診時(shí)可取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時(shí)可取肘膝位。一般自左下腹部開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较?，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應(yīng)與表情，以進(jìn)行比較。l 膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處3） 液波震顫 l 檢查時(shí)患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以另一手并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，貼于腹壁的手掌就可感到液波的沖擊，稱為液波震顫或波動(dòng)感。4） 腹內(nèi)器官觸診a)肝臟觸診：l 腹壁軟薄者或肝下緣較表淺易觸時(shí)，常用右手單手觸診。囑患者作慢而深的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)緊密配合。呼氣時(shí)，腹壁松弛并下陷，觸診手應(yīng)及時(shí)向腹深部按壓，如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過(guò)。醫(yī)師右手位置同單手觸診法，用左手掌托住患者右后腰，左大拇指張開(kāi)置于右肋緣，在吸氣的同時(shí)，左手向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸