【文章內(nèi)容簡介】 語顫：l 檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位，讓病人用同等強度低音調(diào)拉長說“一”字音或重復發(fā)“一、二、三”字音，并雙手做一次交換以排除兩手感覺差異。檢查者的手掌應輕輕平放在胸壁上（太緊會減弱胸壁的震動），自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)，再到背部，比較兩側(cè)對稱部位的語顫是否相同，注意有無增強/減弱。c)胸膜摩擦感：l 檢查者雙手掌置于被檢查者胸廓下側(cè)部（腋中線第5—7肋間隙最易感覺到），囑其深吸氣，觸診有無摩擦感。3）叩診a)大體間接叩診：l 以胸骨角為標志確定肋間隙。扳指語肋骨平行。從第1肋間隙逐一肋間隙向下進行叩診至第四肋間。按照由外向內(nèi)、自上而下兩側(cè)對稱的原則進行。叩診力量要輕重適宜b)肺下界叩診：l 在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）而下輕叩時，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），最后是實音（常在第6肋間隙），濁音與實音的交界（一般在第6肋骨）時，翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用筆作標記，數(shù)肋間隙，即為肺下界。c)肺下界移動度：l 在胸部右鎖骨中線上先叩得肺下界。囑病人深吸氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標記之；再囑病人深呼氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用筆標記之。兩個標記之間的距離即為肺下界移動度。4）聽診a)呼吸音、病理性呼吸音、羅音l 囑被檢查者微張口作均勻呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診。l 聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到側(cè)胸和背部。可取鎖骨中線、腋前線、腋中線上中下部左右對稱部位（共18個聽診部位）聽診l 聽診時要上下對比、左右對稱部位對比。b)聽覺語音l 聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上中下三個部位，囑被檢者以一般的聲音重復發(fā)“yi——”，作兩側(cè)對比，有無增強/減弱。c)胸膜摩擦音l 囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診有無胸膜摩擦音。 心1）視診a)心前區(qū)隆起b)心尖搏動觀察內(nèi)容：心尖搏動的位置、強度及范圍、有無負性心尖搏動。c)心前區(qū)其他搏動l 觀察者下蹲，以切線方向觀察上述內(nèi)容。2）觸診a)心尖搏動與心前區(qū)搏動l 心尖搏動的觸診可先以全手掌，然后縮小到右手小魚際或示指中指指腹，以確定心尖搏動的準確位置、強度和有無抬舉性及心前區(qū)其他部位搏動。b)震顫l 用小魚際按照心臟聽診順序感知震顫，壓迫胸壁的力量不宜過大。l 確定震顫的具體位置及判定屬于收縮期/舒張期。c)心包摩擦感。l 用小魚際在胸骨左緣第4肋間觸心包摩擦感，壓迫胸壁的力量不宜過大。3）叩診l 檢查者用間接叩診法，沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上叩診；用力要均勻，并應使用輕叩法。板指與肋間隙平行并緊貼胸壁（其余手指則離開胸壁），以叩打的正下方定濁音界；坐位時板指也可與肋間隙垂直或與心緣平行l(wèi) 叩診心臟左界時，自心尖搏動所在的肋間隙開始，從心尖搏動外2~3cm處由外向內(nèi)進行叩診；如心尖搏動不明顯，則自第6肋間隙左鎖骨中線外的清音區(qū)開始。當叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r即為心臟相對濁音界。然后按肋間隙逐一上移，至第2肋間隙為止。l 叩診心臟右界時，先沿右鎖骨中線自上而下叩得肝上界，自肝濁音界的上一肋間隙（一般為第4肋間）開始，由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或達到胸骨右緣為止，如此逐一按肋間隙叩診至第2肋間隙。l 對各肋間隙叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與前正中線的垂直距離。正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8~10cm。正常心臟相對濁音界右（cm）肋間隙左（cm）2—32—334IIIIIIVV2—3—5—67—94）聽診a)心率b)心律c)心音d)雜音e)心包摩擦音l 心臟各瓣膜區(qū)的聽診通常從心尖區(qū)開始，可按二尖瓣區(qū)（心尖搏動最強處，又稱心尖區(qū)，一般情況下，位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)）→肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間隙）→主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間隙）→主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第4肋間隙）→三尖瓣區(qū)（胸骨體下端近劍突偏右或偏左處）的順序依次聽診。l 聽到雜音應辨別其最響的部位、時期、性質(zhì)、強度、傳導及與體位、呼吸、運動的關系。l 通常在胸骨左緣4肋間隙處較易聽到心包摩擦音。七、 背部、脊柱四肢 甲狀腺l 觸診時將雙手拇指放在被檢查者頸后，其余四指觸摸甲狀軟骨兩側(cè)。首先觸摸位于氣管環(huán)前面的甲狀腺峽部，用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚。然后觸摸甲狀腺側(cè)葉，一手示指、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸診甲狀腺。觸到腫大的甲狀腺時，如讓被檢查者做吞咽動作，甲狀腺隨之上下移動，可幫助判斷。注意腫大甲狀腺的大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。 肺1）視診l 囑被檢者坐起，稍轉(zhuǎn)向檢查者，兩手抱膝，暴露背部，視診皮膚。2）觸診a)呼吸運動（胸廓活動度）l 檢查者將兩手掌面貼于肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指并攏放在腋下，觀察呼吸運動的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。b)觸覺語顫：l 檢查者兩手掌置肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“一”音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復發(fā)“一”音，比較兩側(cè)語音震顫是否相等。3） 叩診a)直接叩診：l 用右手拇指以外的4指掌面直接拍擊檢查背部，借拍擊的音響和指下的震動感來判斷有無胸膜粘連或增厚、氣胸、大量胸水。b)間接叩診：l 檢查腋部時，讓患者將上臂置于頭頂，從腋窩開始向下叩至肋緣。l 檢查背部時，讓患者頭低垂，上身略向前傾，雙手交叉抱肘；叩診從肺尖開始，逐一肋間隙向下叩診?？扇〖珉伍g區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后線、肩胛線左右上下共4點。l 肩胛間區(qū)扳指同脊柱平行。c)肺上界叩診l 自斜方肌前緣中央開始叩診，此時為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，用筆作一記號；然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音轉(zhuǎn)為濁音時為止，并再作一記號，測量兩者之間的距離。內(nèi)、外界的寬度正常為46cm。d)肺下界叩診l 在腋中線、肩胛線上，分別叩出肺下界方法同前。平靜呼吸時，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第第第10肋骨。e)肺下界移動度：l 在腋中線、肩胛線上，分別叩出肺下界移動度方法同前。兩側(cè)肺下界移動度為6—8cm4） 聽診a)呼吸音、病理性呼吸音、羅音b)聽覺語音l 取肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4點，左右腋后線、肩胛線左右上下共4點聽診。 脊柱1）脊柱彎曲度l 檢查時患者取直立位或坐位，先從側(cè)面觀察脊柱有無過度的前凸與后凸，再從后面觀察脊柱有無側(cè)彎，然后進一步用手指沿脊柱棘突以適當?shù)膲毫纳舷蛳聞潐?，劃壓后的皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。2） 脊柱活動度l 檢查頸段活動時，醫(yī)師用手固定患者的雙肩，以頭部正直為中立位，讓患者最大限度地作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。l 若已有外傷性骨折或關節(jié)脫位時，應避免脊柱活動，以防損傷脊髓。2） 脊柱壓痛與叩擊痛l 檢查脊柱壓痛時，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。l 直接叩診法： 患者取坐位，醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。l 間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。 腎l 醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無腎區(qū)扣擊痛。 肋脊點、肋腰點壓痛l 肋脊點；在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角。l 肋腰點；在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰點。八、 腹部 視診1）腹部外形2）呼吸運動3）腹壁a)腹壁靜脈l 鑒別血流方向的方法：選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，醫(yī)師將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后用一手指緊壓并向外移動，擠出靜脈中的血液，到一定距離時放松該手指，另一手指仍緊壓不動，觀察擠空的靜脈是否快速充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松手指端流向緊壓的手指端。再用同法放松另一手指，觀察血流方向。b)皮膚改變：皮疹和腹紋c)臍d)疝e)胃腸型及蠕動波等f )上腹部搏動 聽診1）腸鳴音l 右下腹聽診腸鳴音1分鐘。2）振水音 l 患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙犜\器體件放于此處，然后用稍彎曲（手指與腹壁呈70度）的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速沖擊患者上腹部，如聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。 3）血管雜音 l 在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音 叩診1）腹部叩診音 l 從左下腹開始，以逆時針方向叩診，以發(fā)現(xiàn)有無異常濁音或?qū)嵰簟?）肝臟及膽囊叩診 a)叩診定肝上、下界l 一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)往下叩向腹部，當清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界；再往下輕叩，由濁音轉(zhuǎn)為實音時，此處肝臟不被肺遮蓋，直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界。繼續(xù)往下叩，由實音轉(zhuǎn)為鼓音處，即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，當鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。由于肝下界與胃和結(jié)腸等重疊，很難叩準，故常用觸診或叩診法確定。b)肝區(qū)叩擊痛l 左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳由輕到中等力量扣擊左手臂，詢問有無疼痛。3）移動性濁音l 先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動。當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，扳指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊簟Ｈ缓笙蛴覀?cè)移動叩診，移動不便時可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達濁音區(qū)。叩診扳指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽取叩診音變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動而改變的現(xiàn)象，位移動性濁音陽性。 觸診l 觸診時患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟、脾臟觸診時，還可分別采取左、右側(cè)臥位；腎臟觸診時可取坐位或立位；觸診腹部腫瘤時可取肘膝位。l 觸診時指甲剪短，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)。一般自左下腹部開始逆時針方向，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細進行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應與表情，以進行比較。1）腹壁緊張度2）壓痛及反跳痛l 闌尾點又稱麥氏（McBurney）點，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時此處有壓痛；停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。l 膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處3） 液波震顫 l 檢查時患者仰臥，醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，以另一手并攏屈曲的四指指端迅速叩擊腹壁另一側(cè)，如腹腔內(nèi)有大量游離液體時，貼于腹壁的手掌就可感到液波的沖擊，稱為液波震顫或波動感。為防止腹壁震動造成的錯覺，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣輕壓于患者臍部腹中線上，即可阻止腹壁震動的傳導。4） 腹內(nèi)器官