【正文】 更合適 ? *何時移植最好 ? amp。）。≥CR2。 ? *③ ALL CR1 含高危因素者； 5年生存率 84%， ≥CR2 ；。慢性期優(yōu)于加速期，更優(yōu)于急變期，且診斷一年內(nèi)移植優(yōu)于診斷一年后移植。干擾素治療一年以上者移植死亡率增高。 ? amp。SAA早期并少輸血以免引起輸血性 GVHD 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? MDS伴高危因素，年齡小于 45歲， 主張異基因移植，療效 RAEB 30—50% RA及RAS療效較佳。療效與自體等同。 ? 地中海貧血 鐮狀細(xì)胞貧血 ? PV PNH 主張除非存在嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的情況下才采取移植，療效 70%。自體較多。但具不良預(yù)后者宜強(qiáng)化 4—6療程或盡早移植。 ? MDS 應(yīng)盡早行移植。 ? SAA移植前應(yīng)選擇輸血次數(shù)少或未輸血者，輸血多著移植失敗率高。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? —BMT ? AL . AML CR1； ≥CR2 ? CML 自體移植療效不佳。 ? MM 主張雙次移植 兩次之間間隔 6個月 異體移植本病死亡率高，并發(fā)癥重。 ? MDS IMF CLL 淋巴瘤等。 ? 缺點(diǎn)：缺乏 GVL、腫瘤細(xì)胞污染，復(fù)發(fā)率相對 allo—BMT高。半年內(nèi)行第二次骨髓移植。三年 DFS 69% 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? (自體周血干細(xì)胞移植 )：首要條件是腫瘤細(xì)胞對化療敏感 ? 適應(yīng)癥 ? AL 同 BMT 目前 AML應(yīng)用較多 ALL無合適供者也可應(yīng)用 ? CML 首選異體，無合適供者可予 APBSCT。①在 CP期使用 APBSCT再予 INF—α維持從而延長生存期。②對于轉(zhuǎn)化中的 CML雙移植效果優(yōu)于單移植，可加以 INF—α效果更佳） 衛(wèi)的應(yīng)用使 CML預(yù)后有很大改觀 ,但還不能治愈 . 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 淋巴瘤、實(shí)體瘤首選 ①有骨髓浸潤時APBSCT可代替 ABMT。②若 BM未見污染瘤細(xì)胞， APBSCT更具特殊臨床意義。對化療敏感的淋巴瘤患者在緩解期首選自體干細(xì)胞移植，難治性或復(fù)發(fā)的病例以及某些具高危復(fù)發(fā)因素的淋巴瘤如淋巴原細(xì)胞淋巴瘤，兒童Burkitts淋巴瘤選異基因造血干細(xì)胞移植。 造血干細(xì)胞移植適應(yīng)證 ? 特點(diǎn) ? 采集方便，無需麻醉。 ? 重建免疫早，植入率高。 ? 最適于實(shí)體瘤治療。 ? 受腫瘤細(xì)胞浸潤或污染少 ? 潛在的抗殘留病優(yōu)勢。 移植時機(jī) ? 腫瘤負(fù)荷小 ? 對放化療敏感 ? 患者身體狀況良好 ? 患者病情 AlloHSCT：鞏固 12個療程 AutoHSCT：鞏固 34個療程 造血干細(xì)胞動員采集 ? ㈠ 周血造血干細(xì)胞動員 ? 注：外周血干細(xì)胞占單個核細(xì)胞 0。 1%，為骨髓1—10% ? 正常供者動員 ? 動員前應(yīng)詳細(xì)查體 檢查心、肝、腎、等主要臟器功能，排除傳染性疾病。（見常規(guī)檢查，后附） ? G—CSF 5ug/kg q12h或 300ug Bid (惠爾血 ) ， （糖基化）格拉諾賽特 250ug Bid 。一般而言， d5＞ d6＞ d7＞ d4，第 56天為一高峰，且延長刺激因子用時也不改變。 AL以相應(yīng)的聯(lián)合化療或大計量 Arac ? AML予 MA（ MTZ 10mg 3 3） ? ALL CTX 47g/m2或 HDMTX ? 于化療結(jié)束后第 1天或 WBC降至最低時予 G—CSF36ug/ 皮下注射，連續(xù)應(yīng)用至采集結(jié)束。 ? 注意：可出現(xiàn)枸櫞酸中毒，低鈣血癥、低鎂血癥、惡心、嘔吐等，可予葡萄糖酸鈣靜推改善癥狀。 ? ⒋抗凝劑 ACDA與全血比率＞ 1： 12 造血干細(xì)胞動員采集 ? 三、骨髓采集 ? ⒈采集前必須進(jìn)行與麻醉相關(guān)檢查（包括血液生化、 ECG、 X線片等）。 ? ⒊異體血需配型、交叉配血，照射 1525Gy,過濾，防止輸血相關(guān) GVHD。 ? ⒌采髓時間： AL 于較強(qiáng)鞏固后恢復(fù)期，骨髓增生活躍至明顯活躍，仍處 CR期。 ? ⒍麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉 ? ⒎部位：髂前、髂后、胸骨，多部位、多位點(diǎn)、多層次抽取。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測供者生命體征，并充分補(bǔ)液，可將乳酸鹽，林格氏液與膠體液等量交替使用，輸液量為骨髓量的 2。 ? 胎肝移植：小于 16周胎齡 造血干細(xì)胞動員采集 造血干細(xì)胞采集數(shù)量 ? 骨髓 3 108/㎏ 有核細(xì)胞 ? 外周血 5 106/㎏ CD34細(xì)胞 ? 臍帶血 2 107/㎏ 有核細(xì)胞 造血干細(xì)胞動員采集 ? 骨髓處理 ： ? ⑴將抽取的骨髓液經(jīng)過過濾網(wǎng)（ 100目）（血研所嚴(yán)文偉教授設(shè)計）過濾后注入塑料空袋中，無菌紗布包扎塑料袋口上的塑料管口。 ? ⑶取離心后的骨髓液袋，垂直放置于血液分漿夾中，（蘇州市醫(yī)用儀器廠產(chǎn)， FJ型血液分漿夾），去除包扎的無菌紗布，接塑料空袋，（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高化分子制品股份有限公司產(chǎn)，塑料空袋， 200ml），先擠出骨髓液表層的脂肪成分，后將上層血漿成分分離（引流）至塑料空袋中，（期間以止血鉗起水止作用） ? ⑷白膜層上升，僅余少量血漿（厚約 ）時停止向塑料空袋中引流血漿 ,塑料管口接 50毫升空針，緩慢吸出白膜層，因白膜層界限不甚清晰宜酌情留取血漿層及紅細(xì)胞層（回收率約為 60%上下） ? ⑸ 分離出血漿的塑料袋棄之不用，將注射器里的白膜層注入冷凍袋中（百特公司產(chǎn)，250元），并計總白膜層容積；將原骨髓液袋中的紅細(xì)胞層封口后保存?zhèn)溆谩Ｈ缈倲?shù)已夠，則進(jìn)行下一步。 ? ⑻配置冷凍保存液：① TC199細(xì)胞保養(yǎng)液 70%② 二甲基亞砜（ DMSO） 20%③ AB型血清 10%。 TC199保養(yǎng)液置 于上海血液中心制轉(zhuǎn)移袋中。 ? ⑼將冷凍保存液與白膜層以體積比 1： 1混合，則總的 DMSO終濃度為 10%，因 DMSO的稀釋伴有產(chǎn)熱，故以上涉及 DMSO的操作均宜在冰水混合物中進(jìn)行。 ? ⑽排除混合袋中的氣體（以防解凍時脹裂冷凍袋）并封口。（作為樣本使用） ? ⑿冷凍袋相應(yīng)標(biāo)記（姓名、日期、編號），以專門的金屬夾夾住。冷凍夾系以棉線及標(biāo)簽。 ? ⒀關(guān)倉門，開始程控降溫。 造血干細(xì)胞動員采集 ? 注意事項(xiàng)： ? ⒈采集過程中不斷計數(shù)有核細(xì)胞數(shù)，如總數(shù)已夠，則停止采集（采髓）。 ? ⒊程控降溫儀為 Thermo forma Cryomed freezer,以液氮為冷卻源。 ? ①主要不合：處理：去 RBC（羥乙基淀粉沉淀、經(jīng)細(xì)胞分離機(jī)單采） ? ②次要不合：供者體內(nèi)抗體滴度 〉 256則去除血漿，若供者體內(nèi)抗體滴度 《 256則無須處理 ? T細(xì)胞的好處在于可降低 GVHD的發(fā)生率但復(fù)發(fā)率上升，植活及免疫重建延遲， CMV感染發(fā)生率上升。 造血干細(xì)胞的保存 ? ⒈ 異體骨髓或外周血干細(xì)胞不需要凍存即可回輸。此種方法骨髓不需經(jīng)分離，否則回收率下降，盡量于 72小時內(nèi)回輸。 ? ⑵將骨髓取出 2ml保存前計數(shù)，臺盼藍(lán)活率測定、免疫酶標(biāo)、 CFUC培養(yǎng)。 ? ⑷回輸時取出骨髓袋，輕輕擠去上層懸浮的脂肪。 ? ⑹混勻 取 2ml做步驟⑵同樣檢測。 ? ⑻ 72h內(nèi)回收率約 50~80%。 造血干細(xì)胞的保存 ? ⒊ 程控降溫冰箱保存 ? ⑴采用細(xì)胞內(nèi)防凍液 ? 10%DMSO單獨(dú)使用或 5%DMSO+6%HES（羥乙基淀粉） +4%Alb（可用 AB型血清） ? ⑵合適的降溫冷凍速度 ? 以 12℃ /min ，當(dāng)樣品溫度到 40℃ 時加快冷凍速度，以 10℃ /min降溫，到 80℃ 后直接投入液氮保存。 ? ⑷回收率約 5096% ? ⑸ 注意低溫冰箱工作狀態(tài)及斷電等因素的影響。 ? ⑵快速回輸 在 1015分鐘內(nèi)輸完 ? ⑶含有肝素時適量應(yīng)用魚精蛋白中和 。 ? ⒉簽署移植同意書、贊同書、授權(quán)書等。 ? ⒋口腔科、耳鼻喉科、肛腸科會診，排除隱形感染灶。 ? ⒍ CMV預(yù)防 更昔洛韋 250ml Bid靜滴 共 7天 ? ⒎卡氏肺囊蟲的預(yù)防 SMZ co Bid 共 7天 ? ⒏ PPD試驗(yàn)（ +）乙肝（ +）者需對癥治療。 ? ⒉無菌飲食 高溫高壓 15分鐘或微波爐消毒。 ? ⒋抗病毒、無環(huán)鳥苷 口服 ? ⒌抗結(jié)核預(yù)防（非常規(guī)）：對有結(jié)核病史又未經(jīng)足夠治療者、過去應(yīng)用卡介苗者、家族史陽性者、 PPD試驗(yàn)陽性者，在 BMT時可予抗結(jié)核預(yù)防治療。 附：進(jìn)倉常規(guī)醫(yī)囑（長期 ) ? 骨髓移植護(hù)理常規(guī) ? 病危 ? 特級護(hù)理 ? 測體重 2/日 ? 1： 20碘伏坐浴 3/日 ? 高壓無菌飲食 3/日 ? 口腔護(hù)理 3/日 ? 75%酒精擦外耳道 3/日 ? 無菌擦浴 1/隔日 ? 石蠟油滴鼻 6/日 ? 鎖穿換藥 1/日 ? 測尿 PH 6/日 ? 氯霉素眼液 點(diǎn)雙眼 3/日 ? 氯霉素眼液 滴鼻 3/日 ? 氯化鈉溶液（外用） 漱口 6/日 ? 5%葡萄糖 500ml/ ? 二性 B針 25mg/ 漱口 6/日 ? 注射用水 5ml/ 預(yù)處理前常規(guī)用藥 ? 無環(huán)鳥苷 200mg po 2/日 ? 熊去氧膽酸 250 mg po 3/日 ? 利復(fù)星 200mg po 2/日 ? 大扶康膠囊 200mg po 1/日 ? 5%GS 250ml+復(fù)方丹參 10ml/ ivgtt 2/日 ? 肝素鈣 iH 2/日 ? 谷氨酰胺沖劑（安凱舒） 5g po 3/日 ? 別嘌