【正文】 CS+ 緩釋茶堿 十、特殊病人用藥 （一）孕婦 （二）哺乳 （三）高血壓 （四）糖尿病 （五）潰瘍病 （六）前列腺肥大 （七）青光眼 （八）老人 （九）兒童 （一）孕婦 ? 有關(guān)藥物致畸作用， FDA作了分類 B類： 特布他林、色甘酸鈉、布地奈德、扎魯斯特 C類： 茶堿類、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特羅、沙美特羅 D類： 強(qiáng)的松、地塞米松 ? 推薦治療方案： 布地奈德 每天 2次吸入， 特布他林 按需吸入 （二）哺乳 ? 對(duì)于嬰兒及兒童哮喘患者吸入激素首選 布地奈德 。 —— WHO和美國(guó)兒科學(xué)會(huì) （三）高血壓 ? 很多復(fù)方止咳祛痰藥中含有 麻黃堿 ? 復(fù)方可待因溶液（新泰洛其） ? 復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露、聯(lián)邦止咳露）。 （四）糖尿病 ? 首選吸入給藥，避免長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素； ? 注意監(jiān)測(cè)血糖 （五）潰瘍病 ? 首選吸入給藥，避免長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素； ? 必須全身使用激素時(shí)，同時(shí)給予 H2受體阻滯劑（雷尼替丁、西咪替?。┗蛸|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑） （六）前列腺肥大 抗膽堿能藥物 （異丙托溴胺） ? 對(duì)呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位平滑肌的作用較弱。 （七）青光眼 ? 抗膽堿能藥物 （異丙托溴胺）吸入給藥， 全身吸收 的部分藥物 ，可 阻斷虹膜括約肌的 M膽堿受體，造成眼內(nèi)壓升高。 （九）兒童 ? 長(zhǎng)期治療方案根據(jù)年齡分為 2種（表 表 10） ? 吸入方法因年齡而異 ? 4歲以下： MDI+spacer或射流霧化吸入 ? 4～ 6歲： MDI+spacer或射流霧化吸入，部分可用 DPI ? 6歲以上： MDI+spacer或 DPI 表 9 5歲以上兒童不同嚴(yán)重程度哮喘的長(zhǎng)期治療方案 分級(jí) 長(zhǎng)期 控制 用藥 其 他 治療 選擇 一級(jí) 輕度 間歇 部分 患兒 可 吸入 低劑量 激素 100 ～200 μ g /d 按需 口服 支氣管 舒張劑 或 吸入 SABA 或 白三烯 調(diào)節(jié)劑 二 級(jí) 輕度 持續(xù) 吸入激素 100 ～ 4 00 μ g /d （ 可 + 吸入LABA ） 緩釋 茶堿 或 白三烯 調(diào)節(jié)劑 或 吸入 色甘酸鈉 pMDI 10mg ， 每日 2 ～ 3 次 三 級(jí) 中度 持續(xù) 吸入激素 2 00 ～ 4 00 μ g /d + 吸入LABA 或 吸入 激素 4 00 ～ 6 00 μ g /d 吸入激素 2 00 ～ 4 00 μ g /d + 緩釋 茶堿 或 吸入激素 2 00 ～ 4 00 μ g /d + 口服 長(zhǎng)效 β 2 受體激動(dòng)劑 或 吸入激素 2 00 ～ 4 00 μ g /d + 白三烯 調(diào)節(jié)劑 四 級(jí) 重度 持續(xù) 吸入激素 4 00 ～ 8 00 μ g /d + 吸入LABA 或 吸入 激素 8 00 μ g /d 需要時(shí)可再增加 1 種或 多 種 藥物，如緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長(zhǎng)效 β 2 受體激動(dòng)劑、口服激素 注：每日吸入激素用量參照布地奈德。 十一、特殊類型哮喘的用藥 （一）職業(yè)性哮喘 （二）運(yùn)動(dòng)型哮喘 （三）藥物性哮喘 （四）妊娠合并哮喘 （五）月經(jīng)性哮喘 （六）咳嗽變異性哮喘 （七）激素抵抗性哮喘 （一）職業(yè)性哮喘 處理原則： 首先是脫離工作崗位，停止與變應(yīng)原的接觸。 用藥原則： 參照指南規(guī)范用藥，每天規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑。 用藥原則： ① 吸入 β2受體激動(dòng)劑是首選預(yù)防藥物。 ③ 但對(duì) β2受體激動(dòng)劑過(guò)敏的輕度 EIA患者可考慮使用色甘酸鈉。 （三）藥物性哮喘 處理原則： 立即 停用 誘發(fā)哮喘的藥物，并配合藥物治療。 用藥原則： ① 盡可能通過(guò)非藥物方法； ② 避免使用對(duì)孕婦、胎兒有害或安全性尚不確定的藥物； ③ 如果病情需要用藥，應(yīng)將劑量控制在最低水平； ④ 盡可能通過(guò)吸入方式給藥。 （六）咳嗽變異性哮喘 處理原則： ? 避免接觸過(guò)敏原、治療同典型哮喘； ? 停藥后反復(fù)發(fā)作，應(yīng)查清過(guò)敏原，有效預(yù)防。 處理步驟： ① 確診；② 考察患者依從性；③ 避免環(huán)境中的過(guò)敏因素；④ 控制夜間哮喘發(fā)作；⑤ 對(duì)吸入激素治療方案進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步增強(qiáng)吸入激素效果，并減少全身激素用量；⑥ 全身激素用藥方案的評(píng)價(jià)和調(diào)整；⑦ 替代性治療（白三烯受體拮抗劑、抗 IgE抗體等） 不 合 理 處 方 分 析 ? B1病史摘要： 患者男性， 51歲，行政干部。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。近 3個(gè)月來(lái)，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動(dòng)后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對(duì)活動(dòng)和睡眠產(chǎn)生一定影響。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的82%。聽(tīng)診：肺部散在哮鳴音。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。 2．緩解癥狀藥物：指按需使用的藥物。 該患者處于哮喘第 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)），按照我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該級(jí)哮喘長(zhǎng)期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素 )，必要時(shí)吸入短效 β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。兩者都為緩解癥狀藥物，沒(méi)有使用長(zhǎng)期控制藥物。 ? B2病史摘要 1： 患者男性， 67歲。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱。查體：呼吸急促， 25次 /分，雙肺可聞及散在哮鳴音。 SaO2%（吸空氣）為 94%?；颊邿o(wú)其它基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史及煙酒等不良嗜好。 ? 分析： 根據(jù) GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。如無(wú)效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。 糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。 ? 指導(dǎo)： 氣喘時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅(jiān)持規(guī) 則吸入布地奈德吸入劑。 ? B3病史摘要： 患者女性， 31歲。 2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少 3～ 4次，常有清晨憋醒。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的 82%；患者無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)花粉及酒精過(guò)敏，注射青霉素過(guò)敏。 ? 分析： 患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘。 1．改善周?chē)h(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境） 部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過(guò)敏原有關(guān)。改善居住環(huán)境。 2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。 根據(jù) GINA和我國(guó) 《 支氣管哮喘防治指南 》 ，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第 Ⅲ ～ Ⅳ 級(jí)。必要時(shí)還需口服糖皮質(zhì)激素?？娠@著降低日夜間癥狀評(píng)分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補(bǔ)作用并減少激素用量。應(yīng)選擇長(zhǎng)效 β2受體激動(dòng)劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù) 12小時(shí)，利于夜間哮喘的控制。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長(zhǎng)期應(yīng)用 β2受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的 β2受體下調(diào)。 上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。 ? 建議： 沙美特羅 /氟替卡松吸入劑 (250μg) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶堿緩釋片 24 sig Bid . 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn ? 結(jié)果： 用藥 1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。 ? B4病史摘要： 患兒男性， 3歲。 3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。患兒自幼皮膚濕疹。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。 ? 分析： 該干粉吸入劑（ tuberhaler）所需的理想吸氣流速為 60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達(dá)不到吸氣流速。使用 spacer+pMDI時(shí)先把藥物噴入 spacer中，隨后患兒吸入 spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。 ? 建議： 布地奈德氣霧劑（ 200μg） 1支 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1支 sig 1撳 prn 經(jīng)帶面罩的儲(chǔ)霧器吸入。 ? B5病史摘要： 患者男性， 65歲，反復(fù)氣喘 55年，再發(fā) 2天。 2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱?；颊哂懈哐獕菏?5年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。 ? 診斷： 支氣管哮喘輕度發(fā)作 ? 處方： 沙美特羅 /氟替卡松（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 prn 奧亭止咳露（ 150ml） 1瓶 sig 10ml tid . 用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓為 150/90mmHg，較平時(shí)的130/80mmHg有所升高。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（ ）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（ 20mg/mL）、馬來(lái)酸溴苯那敏（ ）、鹽酸麻黃堿（ ）。對(duì)于有高血壓的患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊 ()、甘草流浸膏 ()、愈創(chuàng)木酚甘油醚 (5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。 ? 結(jié)果： 換藥后血壓控制滿意。 20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，冬春季常見(jiàn)。診斷為支氣管哮喘。 2天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠。聽(tīng)診：呼吸稍促， 24次 /分，雙肺彌漫哮鳴音。患者無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。無(wú)煙酒等不良嗜好。 ? 分析： 追問(wèn)病史，得知患者于 1周前因竇性心動(dòng)過(guò)速就診，口服普奈洛爾 10mg， tid。 ? 結(jié)果： 停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。反復(fù)氣喘 20年，再發(fā) 3天。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。 3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。聽(tīng)診：呼吸稍促， 23次 /分，雙肺散在哮鳴音?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。無(wú)藥物過(guò)敏史。 ? 分析： 復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇 120μg。 異丙托溴胺對(duì)呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位平滑肌的作用較弱。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。 ? 建議： 換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時(shí)吸入以緩解癥狀 ? 結(jié)果： 患者停用復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持每天兩次吸入沙美特羅 /氟替卡松吸入劑，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。 10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見(jiàn)。診斷為支氣管哮喘。 2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動(dòng)即感氣促，多次夜間憋醒。 ? B8病史摘要 2： 聽(tīng)診：呼吸稍促， 25次 /分，雙肺彌漫哮鳴音?；颊哂星喙庋凼?7年，無(wú)其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)青霉素和磺胺類藥物過(guò)敏，對(duì)海鮮過(guò)敏。請(qǐng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼部充血。 ? 分析： 患者用藥后出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)，考慮抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)引起。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進(jìn)入肺部，起局部作用。異丙托溴胺對(duì)呼吸道 M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位的作用較弱。但是該患者有青光眼病史，可能導(dǎo)致青光眼的加重。 ? 建議： 立即停用異丙托溴胺。 ? 結(jié)果： 患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。反復(fù)氣喘 2年，發(fā)作一周來(lái)院門(mén)診。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。近一周來(lái)氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。肺功能示： FEV1為預(yù)計(jì)值的 93%。 ? 診斷： 支氣管哮喘 Ⅱ 級(jí)（輕度持續(xù)） ? 處方： 二丙酸倍氯米松氣霧劑（ 250μg） 1瓶 sig 1撳 Bid 沙丁胺醇?xì)忪F劑（ 100μg） 1瓶 sig 2撳 p