【正文】 科室排班表并核對其《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，發(fā)現(xiàn)一人無兩證扣1分；查醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)一人無三證扣1分。2隨機(jī)抽查一個科室排班表，發(fā)現(xiàn)一人不具資格扣1分，查本年度畢業(yè)的護(hù)士，發(fā)現(xiàn)一人單獨(dú)值班扣1分。3抽查5名醫(yī)師的個人技術(shù)檔案，其中包括麻醉科、醫(yī)技、臨床，查看其執(zhí)業(yè)范圍，一人不合要求扣1分。3現(xiàn)場查看科室設(shè)置和有關(guān)資料：開展無性生殖、器官移植、醫(yī)療美容等技術(shù)項(xiàng)目及設(shè)置腫瘤科、各種診療中心，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)次未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)扣1分。2未制定本院醫(yī)師外出會診管理規(guī)定扣2分，聘請?jiān)和忉t(yī)師會診或醫(yī)師外出會診未履行有關(guān)手續(xù)。3醫(yī)院掛牌名稱與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記名稱不符扣1分，在新聞媒體或戶外發(fā)布未經(jīng)審批的醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息或擅自篡改已審批的醫(yī)療廣告內(nèi)容扣1分。本項(xiàng)實(shí)行單項(xiàng)否決。有對外出租、承包“項(xiàng)目”、“科室”、“病區(qū)”的，本大項(xiàng)20分全扣。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。2查現(xiàn)場及資料，達(dá)不到要求酌情扣分。2查醫(yī)院人力資源配置方案，醫(yī)院無人力資源配置方案，扣2分；。2查看相關(guān)文件、參會記錄或其它證明文件。（1）臨床科室專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)合理。（3）西醫(yī)院校畢業(yè)生接受中醫(yī)專業(yè)技術(shù)教育。6（1）查看制度及有關(guān)人員人事檔案。（2）查相關(guān)文件。（3）查人事檔案及相關(guān)的學(xué)習(xí)證明材料。（4）查制度及落實(shí)情況，未開展中醫(yī)人才培養(yǎng)工作，扣1分；計(jì)劃、。2查相關(guān)證書。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評價的制度和程序。（六）醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)（20分）服務(wù)態(tài)度優(yōu)良，服務(wù)用語規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員著裝整潔、服務(wù)用語禮貌、態(tài)度和藹，無生、冷、硬、頂現(xiàn)象；無推諉、拒診病人情況。就診流程合理，服務(wù)環(huán)節(jié)簡化，方便病人就醫(yī)。門急診掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口設(shè)置合理；掛號與收費(fèi)、取藥與檢查、入院與出院、會診與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷，掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤15分鐘，無“三長一短”現(xiàn)象。門診、急診和住院部環(huán)境與設(shè)備清潔、舒適，為病人提供良好的便民服務(wù)，醫(yī)院各種服務(wù)標(biāo)識清楚、醒目，提供就診咨詢、導(dǎo)診服務(wù)，門診、急診大廳內(nèi)公示各種醫(yī)療服務(wù)信息。診療病人有保護(hù)病人隱私的設(shè)施和措施?？弁?分為止?？弁?分為止。對病人使用特殊貴重藥品、高值耗材、特殊檢查（含醫(yī)保病人自費(fèi)藥品及診療項(xiàng)目）和實(shí)施手術(shù)等，征得病人（親屬）同意。3隨機(jī)抽查5份病歷，無相關(guān)知情同意格式化資料不得分，每缺一項(xiàng)扣1分。3查責(zé)任書及相關(guān)資料，無扣2分，抽查院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、醫(yī)師、護(hù)士各1人。（1）落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》和《關(guān)于在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展向社會服務(wù)承諾活動的實(shí)施方案的通知》要求，制定行風(fēng)建設(shè)的具體實(shí)施意見。（3）在醫(yī)院門診、急診和住院部設(shè)立意見箱，對外公布投訴電話，有專人收集投訴意見，認(rèn)真受理群眾有關(guān)違紀(jì)案件的舉報，及時組織查處。5（1）查相關(guān)資料。（3），；對群眾投訴處理。醫(yī)療部分（300分）一、主要臨床科室工作（50分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）基本要求（15分）必備科室：一級醫(yī)院：設(shè)有中醫(yī)內(nèi)科、外科（骨傷）、針灸（推拿）等科室；二級醫(yī)院：設(shè)有中醫(yī)內(nèi)科、外科（皮膚科）、骨傷科、婦科、針灸（推拿）科、兒科、麻醉科及急診科；三級醫(yī)院：設(shè)有中醫(yī)內(nèi)科、外科（皮膚科）、骨傷科、婦科、針灸（推拿）科、眼科、耳鼻喉科、肛腸科、口腔科、兒科、麻醉科及急診科。對常見病、多發(fā)病、疑難病和急、危、重癥，以中醫(yī)藥進(jìn)行治療，做到辨證論治準(zhǔn)確，理法方藥完整統(tǒng)一；以手術(shù)為主進(jìn)行治療時，手術(shù)適應(yīng)癥明確；中西醫(yī)結(jié)合治療時，方法合理完善?？剖抑魅闻c學(xué)科帶頭人：一級臨床科室主任或?qū)W科帶頭人（三級醫(yī)院為主任醫(yī)師，二級醫(yī)院為副主任醫(yī)師、一級醫(yī)院為主治醫(yī)師以上職稱）；二級臨床專科主任或?qū)W科帶頭人（三級醫(yī)院為副主任醫(yī)師以上職稱，一、二級醫(yī)院為主治醫(yī)師以上職稱）。有學(xué)科發(fā)展計(jì)劃，并付諸實(shí)施。堅(jiān)持三級查房制度，疑難危重病例、死亡病例討論記錄等齊全。（二）各項(xiàng)指標(biāo)（35分）入出院疾病診斷符合率≥95％；急診入出院診斷符合率≥90％。入院三日確診率≥90％。急危重病人搶救成功率≥80％。甲級病歷率≥90％，丙級病歷：0。醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)：0。1手術(shù)前后診斷符合率≥95％。1清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％，清潔手術(shù)切口感染率≤%。1收治的本科疾病不少于常見病的80%。第1113項(xiàng)隨機(jī)抽查外科系統(tǒng)在架病歷和近三年歸檔病歷各5份。第15項(xiàng)現(xiàn)場考核該?？扑性诩懿v和隨機(jī)抽查近三年歸檔病歷中任一月份出院病歷的疾病分布情況。二、重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。┕ぷ鳎?0分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）必備條件（2分）經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn)的重點(diǎn)中醫(yī)專科（專?。?shù)量：一級醫(yī)院≥1個，二級醫(yī)院≥2個，三級醫(yī)院≥3個。（二）基礎(chǔ)建設(shè)（16分）院領(lǐng)導(dǎo)高度重視?？平ㄔO(shè)工作，每年召開專題會議研究?？平ㄔO(shè)工作。1?？平ㄔO(shè)計(jì)劃以醫(yī)院文件下發(fā)，未制定?？平ㄔO(shè)計(jì)劃扣1分。2計(jì)劃大部分未落實(shí)扣2分；。2建設(shè)周期內(nèi)每少5個百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。三級醫(yī)院學(xué)科帶頭人為中醫(yī)主任醫(yī)師、一、二級醫(yī)院學(xué)科帶頭人為副主任醫(yī)師以上，系市級以上專業(yè)委員會委員，三年內(nèi)參加省內(nèi)外學(xué)術(shù)會議1次以上，并有論文交流；有12名學(xué)科繼承人（碩士以上學(xué)位或主治以上職稱）；主要技術(shù)人員應(yīng)有大學(xué)本科以上學(xué)歷。 ?？圃O(shè)備居于省內(nèi)或區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先水平。?？朴梅考皟?nèi)外環(huán)境符合規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。?？拼参粩?shù)：一級醫(yī)院≥10張，二級醫(yī)院≥20張，三級醫(yī)院≥30張。建有專科實(shí)驗(yàn)室或研究室，（一級醫(yī)院暫不作要求）。專科圖書資料和學(xué)術(shù)期刊基本齊全。1有?？苹緮?shù)據(jù)信息庫。（三）專科網(wǎng)絡(luò)（2分）在省內(nèi)或區(qū)域內(nèi)建有層次清楚，布局合理的?？凭W(wǎng)絡(luò)。網(wǎng)絡(luò)單位（簽有協(xié)議，有實(shí)質(zhì)性的協(xié)作內(nèi)容），市級中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)中醫(yī)?？凭W(wǎng)絡(luò)單位未覆蓋轄區(qū)60%，省級重點(diǎn)中醫(yī)?？凭W(wǎng)絡(luò)單位未覆蓋轄區(qū)40%以上地市（州）。（一級醫(yī)院不作要求）2未承擔(dān)省部、地（市）廳級課題扣2分，只有1項(xiàng)地（市）廳級課題的三級醫(yī)院扣1分。（一級醫(yī)院不作要求）2無省級、地（市）廳級科技進(jìn)步獎扣2分，只有1項(xiàng)地（市）廳級科技進(jìn)步獎的三級醫(yī)院扣1分。1。1未形成1個以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合診療和護(hù)理規(guī)范扣1分，未實(shí)施診療、。1未開展特色診療方案、方法或技術(shù)扣2分。2?？浦苿┟可?個扣1分。1（注：引進(jìn)的先進(jìn)診療技術(shù)應(yīng)按行政隸屬關(guān)系報衛(wèi)生行政部門備案）。1。1未舉辦省級以上?？婆嘤?xùn)班扣1分。1未組織省級?？茖W(xué)術(shù)會議扣1分。3治愈好轉(zhuǎn)率、中醫(yī)藥治療率、扣完為止。1?？撇“讣准壜省?0%。2，扣完為止。2，扣完為止。4查醫(yī)院文件與現(xiàn)場查看相結(jié)合，一級醫(yī)院少1個扣1分。4一級醫(yī)院每少10M2，二級醫(yī)院每少40M2。4。5；。5第1~10項(xiàng)隨機(jī)抽查在架病歷和近三年歸檔病歷各10份，處方100份。中藥藥品收入占全院藥品收入比例≥50%。中成藥辨證使用率≥90％。危重疑難病中醫(yī)藥參與治療率≥50%。單病種治愈好轉(zhuǎn)率高于同級中醫(yī)醫(yī)院同病種平均值；單病種病死率低于同級中醫(yī)醫(yī)院同病種平均值。四、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理（60分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）醫(yī)療質(zhì)量管理（40分）建立并落實(shí)各級醫(yī)師崗位職責(zé)。健全并落實(shí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的核心制度?？弁隇橹埂?未執(zhí)行一份病歷扣1分，扣完為止。住院醫(yī)師輪科與培訓(xùn)計(jì)劃落到實(shí)處。建立健全了院、科兩級質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系。8未建立質(zhì)量管理組織體系扣2分；查會議記錄院長（或業(yè)務(wù)院長）未對質(zhì)量管理與改進(jìn)工作進(jìn)行研究并組織實(shí)施扣2分；科主任未對本科室質(zhì)量管理培訓(xùn)、。5有質(zhì)量監(jiān)管、檢查講評、分析講評及信息通報等制度記2分，；有醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案記2分、有檢查評價標(biāo)準(zhǔn)記1分，缺一項(xiàng)扣2分。各臨床科室有環(huán)節(jié)質(zhì)量管理措施，應(yīng)急預(yù)案和處理程序。制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。（二）醫(yī)療安全管理（20分）醫(yī)院重視醫(yī)療安全管理工作，醫(yī)療安全管理體系健全。開展了全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，層層簽訂醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全責(zé)任狀，制定并落實(shí)醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理預(yù)案。對醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故進(jìn)行了分析研究，提出了整改措施，落實(shí)了醫(yī)療安全責(zé)任追究制。有防范非醫(yī)療因素（水、電、氣、設(shè)施設(shè)備）、放射防護(hù)等引起的意外傷害事件的預(yù)案。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。五、門診工作（30分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）門診管理（15分）門診服務(wù)流程合理。2。門診醫(yī)師的安排、調(diào)配合理；門診各級各類出診醫(yī)師比例適當(dāng)。2人員配置不合理不得分；。2沒有外院進(jìn)修人員出門診授權(quán)批準(zhǔn)程序，不得分；發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行。2無特殊（專家）門診管理制度，不得分；制度不健全不落實(shí)，扣1分。2每缺一項(xiàng)扣0. 5分。3醫(yī)療投訴無處理程序，投訴無記錄、無答復(fù)、無處理及改進(jìn)記錄，一項(xiàng)扣1分。2無制度不得分；。8隨機(jī)抽查10份門診病歷合格率每下降1%扣1分。5隨機(jī)抽查100張門診處方、合格率每下降1%。2無門診醫(yī)療證明文件管理制度。實(shí)行24小時應(yīng)診，建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診二級科室三級醫(yī)院≥3個；二級醫(yī)院≥2個；一級醫(yī)院≥1個。2查醫(yī)院資料與現(xiàn)場考察相結(jié)合。環(huán)境不合條件，酌情扣分。急診留觀時間≥72小時。部門配合協(xié)調(diào)，有迅速搶救、處理大批急危重癥病人的能力。院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘?，F(xiàn)場模擬，酌情扣分。觀察床占醫(yī)院編制床比例2～4％。（四）人員配備（2分）科主任：三級為主任醫(yī)師，二級為副主任醫(yī)師，一級為主治醫(yī)師。護(hù)士與病床比率：監(jiān)護(hù)室、搶救室1:1，觀察室1:3。2查科室人員名單，根據(jù)急診量，不合要求酌情扣分，三基考試及格率每低1%。實(shí)行院、科兩級質(zhì)控措施，并有醫(yī)療質(zhì)量信息反饋。留觀病人病歷資料齊全。護(hù)理五種表格書寫合格率≥90％。有醫(yī)療、護(hù)理查房，并有記錄可查。中醫(yī)疾病、證候診斷準(zhǔn)確率≥90％。2111111211不合要求酌情扣分。每低1%。每低1%。缺扣1分。1每低1%。醫(yī)務(wù)人員操作制度化、規(guī)范化、程序化。急診用中醫(yī)診療技術(shù)≥2項(xiàng)111查資料、現(xiàn)場考察。（抽查2人）。（七）急救設(shè)備、藥品（4分）各類設(shè)備齊全（見設(shè)備清單）,儀械位置固定、有保管措施,完好率100%。救護(hù)車上儀器裝備齊全，常處備用狀況，急救物品完好率100％。（八）中醫(yī)藥在急診搶救中的應(yīng)用情況（3分）配有15種必備中成藥；必備中成藥的使用率不低于50%。危、重癥中醫(yī)參與搶救率≥50％；急診病人中醫(yī)參與治療率≥70％。每低1%。各抽查10份急診病歷，每低1%。4。3術(shù)前麻醉查房記錄、術(shù)中麻醉效果評定與術(shù)后隨訪記錄。3隨機(jī)抽查10份麻醉記錄書，麻醉死亡率超標(biāo)該項(xiàng)不記分。2查資料，未落實(shí)或落實(shí)不到位。3。2未制定告知制度，不得分；抽查病歷5份，未認(rèn)真執(zhí)行制度，；知情同意書簽署不規(guī)范。3沒有麻醉藥品的管理規(guī)定，不得分；發(fā)現(xiàn)一處缺陷。1查資料，ICU人員配置不合理。醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)嫻熟，科室定期組織新知識、新理論和新技術(shù)專題講座?，F(xiàn)場考核3名醫(yī)生對綜合急診救治的熟練掌握情況。未組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不得分。1查醫(yī)院文件、設(shè)備清單、現(xiàn)場考察，人員不能滿足要求酌情扣分。1。1不符合醫(yī)院感染管理要求。1查資料及現(xiàn)場考察。1查在架病歷3份，歸檔病歷5份。中醫(yī)藥使用率≥30％。九、手術(shù)室工作（10分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法(一)基本要求（4分）1．建筑面積、手術(shù)床位數(shù)滿足臨床工作需要。設(shè)有無菌、一般和隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。4現(xiàn)場查看，（二）制度管理與落實(shí)（4分）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。4抽查無菌包、內(nèi)窺鏡， 全麻用具及硬膜外麻醉包一項(xiàng)不符合要求扣1分。（三）特殊要求（2分）一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用（傳染病人必須使用一次性導(dǎo)管）。2現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分。1查閱相關(guān)證明材料。醫(yī)護(hù)人員持醫(yī)用高壓氧上崗證上崗，維修人員持特種高壓容器維修證上崗。其它不合要求酌情扣分。原始資料齊全。（四）房屋布局（1分）設(shè)有機(jī)房、治療室(治療廳)、候診室、更衣室、醫(yī)護(hù)辦公室、衛(wèi)生間。（五）滅火器配備（1分）配置滅火器：大艙1個，過渡艙(小艙)1個，艙外68個。十一、血透室工作（5分）項(xiàng) 目考 評 內(nèi) 容分值考 核 評 分 方 法（一）場地要求（2分）透析治療區(qū)及治療室達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的III類環(huán)境要求。水處理區(qū)面積及地面承重符合設(shè)備要求，各項(xiàng)條件完善，自來水供給量和壓力滿足設(shè)備要求。處置室與清潔區(qū)嚴(yán)格區(qū)分。工作人員和病