【正文】 . 當(dāng)瞳孔小于 時為瞳孔縮小，大于 為瞳孔開大，兒童的瞳孔 稍大，老年人反之。 P35 6. 凡是使用 或 等特殊藥物者需隨時評估患者瞳孔變化。 (P35新 ) 8. 檢查瞳孔對光反射時應(yīng)囑患者 注視遠處 ，將電筒光源移向一側(cè)瞳孔中央并迅速移開，以觀察反映是否呈 活躍 和對稱收縮。未被直接照射的一側(cè)瞳孔也同時縮小為間接對光反射 靈敏。 P36 11. 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮小考慮有、或使用藥物。 P36 13. 麻痹或損害時，直接對光反射、 間接對光放射均消失。 P36 二、意識狀態(tài)評估 意識的內(nèi)容包括：及。（ P37 新） 凡是需要進行意識評估的患者入院時，為觀察病程進展或判斷治療成效應(yīng)隨時評估，記錄在 或 識護理單 上 。（ P37） 發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小、對光反射、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能，同時還要觀察患者各種反射情況做好相關(guān)護理準(zhǔn)備。 意識障礙中嗜睡的特點為：入睡。（ P38） 1中昏迷的特點為：。肢體無自主活動，伴深（腱）反射亢進與病理反射。（ P39） 1針對意識障礙的患者在評估患者意識狀態(tài)時注意每次刺激選擇在健康肢體，上肢反應(yīng)比下肢反應(yīng)可靠。 (P40) 攝食前的一般評價包括：、。 (P40) 吞咽功能的觀察可通過：反復(fù)唾液吞咽測試田飲水試驗方法來初步判斷患者的吞咽功能。 (P40) 反復(fù)唾液吞咽測試是一種評定吞咽反射能否誘導(dǎo)的方法。 (P41) 洼田飲水試驗的分級為： 1 級：可一次喝完，無嗆咳，2 級：分兩次以上喝完，無嗆咳， 3 級：能一次喝完，但有嗆咳， 4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳， 5 級：常常嗆咳，難以全部喝完。 (P41) 反復(fù)唾液吞咽測試中被測患者應(yīng)取或位。 (P42) 評估脊髓神經(jīng)的臨床指標(biāo)主要為：、等。 (P41) 第六節(jié)：感覺功能評估 一、視覺功能評估 的患者，住院期間每日進行視覺功能評估 1次。（ P43新） 在行視覺功能評估 時若發(fā)現(xiàn)患者存在幻覺，應(yīng)，做好安全護理。（ P43 新） 二、聽覺功能評估 臨床上因疾病、藥物、治療等因素的影響，患者可出現(xiàn)、等聽覺功能損害。 (P45新 ) 對聽力減退者，轉(zhuǎn)介醫(yī)生進行聽力篩查。（ P45新） 對青少年聽覺功能評估應(yīng)排除，以及、等因素。（ P45 新） 對老年人聽覺功能評估時應(yīng)重點評估有無高血壓、糖尿病、高血脂癥等疾病導(dǎo)致耳部神經(jīng)供血不足而產(chǎn)生的耳鳴、聽力減退等。（ P45） 粗測聽力檢查方法：在安靜的環(huán)境中，讓患者閉目靜坐，用手指堵塞一側(cè)耳道，檢查人員手持表或以拇指與示指相互摩擦，自 1 米以外逐漸移近患者耳部，直到聽到聲音為止，測量此時的距離。（ P45） 聽力減退者常見于外耳道有或、等。（ P45） 三、本體感覺評估（新） 本體感覺也稱深部感覺，是本體正確感知和的位置和運動的程度。（ P46） 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X血管病變、脊髓損傷或病變的患者，評估的本體或皮膚感覺。（ P47） 對外傷如切割傷、撕裂傷、燒傷的患者，評估外傷本體或皮膚感覺。（ P47） 根據(jù)感覺神經(jīng)和它們所支配的區(qū)域，確定評估的部位，檢查時注意兩側(cè)對稱部位進行比較，先檢查，再檢查患側(cè)。（ P47） 本體感覺中覺可隨年老而進行性喪失，在年老者可完全喪失。（ P47） 皮膚感覺系統(tǒng)中任何部位的損害都可能造成皮膚感覺障礙，產(chǎn)生、或。（ P48） 第七節(jié)：電解質(zhì) /酸堿 /體液平衡評估（新） 一、 電解質(zhì)平衡評估 電解質(zhì)平衡評估的重點包括，導(dǎo)致電解質(zhì)失衡的分析。（ P48） 電解質(zhì)失衡時需監(jiān)測電解質(zhì)失衡引起的神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，如感覺改變和虛弱 ，同時還要監(jiān)測，如麻木和震顫。（ P49） 血鉀的正常值為： mmol/l，危急值為： mmol/l。（ P49） 血鈣的正常值為： —，危急值為： mmol/l。（ P50） 評估患者是否存在酸堿失衡，臨床上主要根據(jù) 、 、并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)。（ P50） 和存在長期服用堿性藥、使用利尿劑等情況易引起代謝性堿中毒。（ P50） 酸堿失衡中的癥狀和體征如：呼吸加深加快、爛蘋果氣味，心肌收縮力減弱、心率快、心音弱，血壓偏低，口唇櫻紅色、 紫紺，腎功能不全等。（ P50） 呼吸性酸中毒的癥狀和體征如：致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停，突發(fā)心室纖顫。（ P51） 通氣過度易引起呼吸性堿中毒。（ P51） 1正常血 PaCO2值為：。（ P51） 三、體液平衡評估（新） 體液失衡可分為：體液不足與體液量超負荷。（ P52） 預(yù)示機體已處于體液失衡狀態(tài)的癥狀和體征有：眼球變軟凹陷、意識模糊、口渴、肌肉痙攣、眩暈等。（ P52） 在體液不足時，評估尿量會出現(xiàn)不同程度的、等尿液性質(zhì)改變。（ P52） 當(dāng)液體量 喪失達體重時可出現(xiàn)脈搏細數(shù)、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。（ P53） 體液量超負荷的患者宜或監(jiān)測體重的變化。（ P96） 危重患者的床 單位應(yīng)盡量安排在、或的病室。（ P97） 病情危重、老年、消瘦、惡液質(zhì)、癱瘓、肢體活動功能障礙的患者備床，脊柱手術(shù)和損傷患者備床。（ P97） 護理評估應(yīng)仔細、全面，尤其要關(guān)注患者的安全問題：、險 等。 ⑵ 壓瘡風(fēng)險評估：對于皮膚感覺障礙、運動障礙、傷口、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、營養(yǎng)不良、代謝 絮亂、高齡、消瘦、水腫的患者，或者長期臥床、生活自理 能 力 低 下 、 自 我 認 識 障 礙 的 患 者 。 第二節(jié) 住院場所變更 一、轉(zhuǎn)床 (科 ) 運送患者轉(zhuǎn)床前，應(yīng)評估患者的和、 、態(tài) 、 陪同轉(zhuǎn)運的家屬 ，以確定患者是否適合轉(zhuǎn)運、選擇轉(zhuǎn)運工具和安排轉(zhuǎn)運人員。 (P98) 患者轉(zhuǎn)科交接時，應(yīng)與接受科室責(zé)任護士或值班護士交接患者病情記錄，核對、 藥物 、管道及患者皮膚情況 ，雙方在轉(zhuǎn)科交接單 /手術(shù)交接單、外出檢查交接單上簽名。 (P98) 二、轉(zhuǎn) 院 轉(zhuǎn)運嬰幼兒時應(yīng)將嬰幼兒或者。 (P100) 在轉(zhuǎn)運患者的過程中，醫(yī)生和護士應(yīng)始終位于監(jiān)測病情變化，輔助員位于負責(zé)推床，安全平穩(wěn)運行，避免過度顛簸，在上下坡患者的頭部應(yīng) 保持于高位 。 (P100) 因病情發(fā)展需要轉(zhuǎn)院，如果患者拒絕轉(zhuǎn)院，應(yīng)記錄，必要時嘗試獲得患者轉(zhuǎn)院的書面陳述 。（ P101） 醫(yī)囑，在內(nèi)完 成患者的全部出院手續(xù)。（ P101） 患者的深靜脈置管，原則上應(yīng)在出院前拔出，以防因護理不當(dāng)發(fā)生、管斷裂 等并發(fā)癥；若因病情需要保留導(dǎo)管時，護士應(yīng)評估靜脈置管情況，與患者簽署 “ 護理知情同意書 ”，向患者及家屬預(yù)約深靜脈置管護理門診時間安排，交代深靜脈置管注意事項，并發(fā)癥及觀察要點，發(fā)生異常情況立即尋求醫(yī)療幫助。（ P101） 患者發(fā)生病情變化或評估發(fā)現(xiàn)不宜出院時，應(yīng)。（ P102） 出院指導(dǎo)包括：、等。（ P102） 第四節(jié) 出院后延續(xù)護理與長期護理 WHO 將長期護理定義為： 保證不具備完全自我照料能力的人，能繼續(xù)得 到個人喜歡及較高生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨立程度、資助、參與、個人滿足及人格尊嚴 。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立或。主要對象為 急性創(chuàng)傷、手術(shù)、傷口、造口、 PICC 置管、攜帶引流管的患者或孕婦和新生兒 。 (P103) 第五節(jié) 臨終護理 非藥物鎮(zhèn)痛的方法有 :、等。 (P105) 臨終護理過程中要尊重患者及家屬的、和。（ P104） 促進臨終患者舒適和放松的措施有哪些？（答 5 點）（ P105） ⑴ 提供舒適、安靜、整潔的病室環(huán)境，光線照明要適當(dāng)； ⑵ 維持舒適的姿勢和體位，加強翻身，經(jīng) 常按摩受壓和骨突處，防止壓瘡發(fā)生； ⑶ 緩解患者的疼痛； ⑷ 保持患者頸部、軀干和四肢肌肉放松； ⑸ 注意保持患者體溫，加強保暖； ⑹ 保持個人衛(wèi)生，做好皮膚、口腔、會陰部護理； ⑺ 做好眼部護理，可涂金霉素、紅霉素或用凡士林紗布覆蓋雙眼，以保護角膜干燥而發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎； ⑻ 了解患者的飲食習(xí)慣，盡量滿足患者的飲食要求，如患者感覺惡心，進食前可予止吐藥或助消化藥。（ P106） 死亡 患者應(yīng)根據(jù)檢查患者，核查并確認患者的身份。（ P106） 在體溫單用縱向書寫死亡時間，停止。 第六章 支持生理功能的護理 第一節(jié) 限制 /活動 的護理 ：觀察患者呼吸系統(tǒng)狀況，指導(dǎo)患者 深呼吸及有效咳嗽 ，吹氣球等，增加肺活量； 勤翻身拍背 ，以促進痰液排出； 保證水分的攝入 ，防止痰液黏稠，必要時給予霧化吸入； 加強胃管護理和吞咽障礙患者的護理和宣教 ，防止墜積性和吸入性肺炎發(fā)生。 P143。病情允許的情況下， 指導(dǎo)患者多飲水 ，保證足夠飲水量；注意飲食搭配， 少吃易產(chǎn)氣食物 ，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎(chǔ)上 進食適量水果和含纖維素多的蔬菜 。 P143 ：觀察患者排尿情況， 每次排尿后做好會陰部清潔 ；留置尿管的患者， 進行膀胱功能訓(xùn)練 ， 預(yù)防泌尿系感染。 P143 、肌肉萎縮、足下垂：指導(dǎo)患者床上活動，協(xié)助患者進行 主動和（或）被動的全身關(guān)節(jié)運動 。 P144 ：為患 者調(diào)整體位時， 床頭抬高應(yīng)緩慢 ， 角度從小到大 ，注意觀察患者有無頭暈、惡心等癥狀，防止出現(xiàn)體位性低血壓。 P143 藥物約束 、 心理約束 和 身體約束 。 P144 ： 肩肘約束帶 、 上肢約束帶 、 膝部約束帶 、 踝部約束帶 等。 P145 15~30min 巡視一次，每 2h 松懈一次，間歇 15~30min 。 P145 4個等級分別是 行為 、 設(shè)施 、 獨立 和 約束 等級。（ 2） Ⅱ 級指意識模糊、定向力障礙、單純煩躁。 。（ 2） Ⅱ 級指不完全獨立，包括坐在椅子上會滑動、依靠輔助負責(zé)、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈?zāi)垦！?P146 約束 、 替代約束 和 不約束 。四人分工 2 人分別站在床頭和床尾，并分別拖住患者的頭肩部和兩腿；另外 2 人分別站于平車及病床的兩側(cè)，抓住中單四角。 P149 ：患者的病情、年齡、體重、意識、肌力和肌張力、生活自理能力、有無引流管及夾板固定等和全身皮膚黏膜情況。P152 。 P155 Gordon將活動無耐力的分級。 P155 。 P155 第二節(jié) 臥位護理 按臥位平衡性，可分為 穩(wěn)定性 和 不穩(wěn)定性臥位 ；按臥位自主性，可分為 主動臥位 、 被動臥位 和 被迫臥位 ； 按臥位身體姿勢，可分為 仰臥位 、 側(cè)臥位、半坐臥位 、俯臥位 等。 P157 不宜采用去枕仰臥位的患者： 冠心病患者 、 妊娠晚期婦女 、 鼻出血者 、 下肢伸肌肌張力高的患者 。 P158 休克臥位的擺放方法：在平臥位的基礎(chǔ)上，講患者頭胸部 抬高 10176。下肢抬高 20176。 P159 休克臥位好發(fā)壓瘡的部位： 枕部 、 肩胛 、 骶尾部 、 足跟部 等。 P160 經(jīng)股動脈穿刺造影或手術(shù)患者，術(shù)后 48 小時內(nèi)術(shù)側(cè)下肢不宜屈曲。 P160 側(cè)臥位是臨床常用的體位，適用于 灌腸 ， 肛門檢查 ， 臀部肌內(nèi)注射 ，