【正文】 巨大肺大泡可壓迫周圍肺組織，使囊壁增厚； （ 3）在大的大泡周圍?？梢娸^小的大泡； （ 4）大泡內(nèi)一般無液平； （ 5）病理學(xué)所謂胸膜下囊、腫大泡，肺氣囊Ｘ線不易鑒別． 5．間質(zhì)性肺氣腫 （ 1）肺野透亮度一般增高或無明顯改變， （ 2）縱隔氣腫、皮下氣腫或心包積氣． 六、呼吸道異物 （－）氣管異物 吸入異物后立即發(fā)生劇烈咳嗽、喘鳴，甚至窒息． 【Ｘ線】 1．直接征象：金屬類或骨質(zhì)類異物可直接見于氣管的透光氣柱內(nèi)，以異物最大徑居于矢狀位為其特點(diǎn) ，即側(cè)位片能見其最大寬度，正位片能見其側(cè)位投影，此點(diǎn)與食管異物相反，可資鑒別． ：氣管異物以呼氣阻塞最為顯著?？v隔向病側(cè)移位．呼氣時(shí)，氣流推動(dòng)異物上移。而在另一部位引起肺不張或肺炎 等變化． 支氣管完全阻塞可引起一側(cè)全肺、肺葉或肺段的不張． 【返回】 七、肺不張 （－）一般肺不張 支氣管腔或管壁病變和支氣管之外的壓迫，均可使支氣管阻塞，而不同原因的支氣管阻塞是形成肺不張的主要原因．肺組織本身大量纖維化病變致使肺葉收縮，體積變小，稱纖維收縮；而胸腔積氣、積液壓迫肺組織，使體積變小，稱為肺萎陷． 肺不張的癥狀視引起不張的原因、不張的范圍和不張形成的緩急程度而不同，如異物引起者有突然的嗆咳，肺癌引起者有慢性刺激性咳嗽和痰中帶血；慢性炎癥引起 者可有一般的慢性呼吸道癥狀．急性發(fā)生的較大范圍肺不張可有呼吸困難、紫紺等癥狀． 緩慢發(fā)生和范圍較小者可無明顯癥狀． 1 【Ｘ線】 （ 1）葉間裂移位，移向病變肺葉， （ 2）病變肺葉縮小且密度增高； （ 3）有時(shí)可見病變肺葉內(nèi)肺紋靠攏． （ 1）肺門移位，移向病變肺葉， （ 2）病側(cè)膈肌抬高； （ 3）縱隔結(jié)構(gòu)向病側(cè)移位， （ 4）鄰近肺葉代償性氣腫 （ 5）病側(cè)肋間隙變窄； （ 6）膈疝，常見于一側(cè)肺不張． 其中以葉間裂移位，肺門移位和肺紋靠攏最具有診斷價(jià)值． （二）圓形肺不張 多認(rèn)為與胸腔積液、 胸膜炎和氣胸有關(guān)．積液吸收后，肺組織受周圍增厚胸膜之固定而不能復(fù)張，因而常呈圓形，故稱圓肺不張． 臨床上可有各種呼吸道癥狀，但無特征。此即所謂“彗星征”，具有較大的診斷價(jià)值． 三、盤狀肺不張 形成的機(jī)理尚不完全明了，一股繼發(fā)于某些影響呼吸功能的病變，如胸腹部的炎癥，故認(rèn)為是局部通氣障礙的反映，但不代表某一種特異的疾病．一般是肺段以下的不張． 【Ｘ線】 1．發(fā)生于隔上 1～ 3ｃｍ的下肺野； 2．表現(xiàn)為約 2～ 6ｃｍ長的條狀或盤狀致密影；可一條或幾條，單側(cè)或雙側(cè)； 3．遠(yuǎn)端常伸到胸膜面，并常和胸膜面垂直， 4．不穿過葉間裂； 5．可在短期內(nèi)消失，也可能持久不變． 【返回】 八、氣管、支氣管裂傷 最多見于前胸壁的閉合性損傷，常伴有胸骨和第 1～ 3 肋的肋骨骨折．氣管、支氣管部分或完全斷裂． 臨床癥狀為呼吸困難、咳嗽、咯血和紫紺 【Ｘ線】 氣胸和縱隔氣腫．如有張力性氣胸和縱隔氣腫而無胸腔積液，應(yīng)首先想到氣管、支氣管裂傷； 、支氣管周圍有平行的透亮氣體陰影； ，可見支氣管氣柱成角變形。 【返回】 第二節(jié)肺血管疾病 一、肺隔離癥 是肺的一種先天性發(fā)育畸形．系指體循環(huán)動(dòng)脈分支供應(yīng)一部分發(fā)育不全、無呼吸功能而與正常肺組織相隔離的肺組織．肺葉內(nèi)型肺隔離癥與同葉正常肺組織為共同的臟層胸膜所包圍。或因纖維化而形成向外牽拉的尖角； 3．囊腫型表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊腫，可有液平面；與先天性支氣管囊腫甚至囊狀支氣管擴(kuò)張不易區(qū)別。從腫塊或囊腫向后下方伸引； 6．感染時(shí)病變?cè)龃?，治療后縮小，但不消失。顯示病變的供應(yīng)血管來自胸或腹主動(dòng)脈的異常 分支，并能清楚顯示這些分支起源的部位、數(shù)目和大?。? 2．肺葉內(nèi)型回流到肺靜脈，肺葉外型回流到體靜脈系統(tǒng)，這是兩型在Ｘ線上的唯一可靠區(qū)別。高流量性肺動(dòng)脈高壓主要見于左向右分流的先天性心臟病。血管阻塞性肺動(dòng)脈高壓主要有肺動(dòng)脈血栓、栓塞和動(dòng)脈炎。 [X 線 ] 1．肺動(dòng)脈段明顯凸出，肺動(dòng)脈大分支擴(kuò)張， ； ，稀疏； 4．右心室增大． （二） 肺靜脈高壓 肺毛細(xì)血管 肺靜壓超過 為肺靜脈高壓，亦稱肺淤血。 【Ｘ線】 肺紋增祖、模糊，肺野透亮度減低、肺門增大、模糊、搏動(dòng)減弱； 2．少量胸腔積液， 3．心臟增大，主要為左心房、左心室增大． 【返回】 四、肺水腫 （－）間質(zhì)性肺水腫 肺靜脈高壓進(jìn)一步發(fā)展，肺毛細(xì)血管內(nèi)血漿較大量地外滲到肺間質(zhì)組織中稱為肺水腫。 【返回】 五、肺栓塞和肺梗死 栓子最常來源于體循環(huán)深靜脈的血栓性靜脈炎和右心的附壁血栓；肺梗死一般發(fā)生在肺內(nèi)已有血液淤滯的基礎(chǔ)上，因血管壁壞死，血漿滲出而引起肺組織壞死，范圍最常為一個(gè)肺段． 肺動(dòng)脈大分支的栓塞和梗死有急劇呼吸困難、紫紺、胸痛、心動(dòng)過速和休克等癥狀，小動(dòng)脈栓塞可無癥狀． 【Ｘ線】 １．肺栓塞 平片和體層片： （ 1）局部肺紋減少或缺如。肺透明度增高，為廣泛性小血管栓塞所致。常為雙側(cè)．可有血管破裂出血或血腫形成，陳舊血腫可囊腫化；血管亦可無明顯破裂，但多數(shù)小血管和毛細(xì)血管通透性增高，血漿向肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)滲出． 臨床上主要癥狀有胸痛、氣急和咯血． 【Ｘ線】 1．肺紋增粗，且邊緣模糊； 2．廣泛的斑點(diǎn)狀或小片狀模糊陰影； 3．大片狀邊緣模糊陰影； 4．血腫形成時(shí)可表現(xiàn) 為邊緣清楚的圓形病變， 5．除血腫外，病變一般吸收較快； 6． 48 小時(shí)后病變繼續(xù)增大者，可能并發(fā)感染， 7．有肺不張者，可能伴有支氣管斷裂傷． 【返回】 二、肺撕裂傷 胸部嚴(yán)重的閉合性創(chuàng)傷可導(dǎo)致肺組織撕裂，氣體進(jìn)入，形成假性囊腫．若充滿血液則為肺血腫．若伴有胸膜撕裂，則可有血?dú)庑兀? 臨床上主要為胸痛及咯血． 【Ｘ線】 1．肺囊腫形成，表現(xiàn)為薄壁的環(huán)形透光區(qū)。 主要癥狀有干咳，低熱，抗菌素治療無效．晚期常有氣促等呼吸功能不全癥狀，與明顯的Ｘ線表現(xiàn)比較。 維化期 （１）病變可由急性反應(yīng)期轉(zhuǎn)變而來，但亦可一開始即是慢性纖維化過程； （ 2）開始呈網(wǎng)狀或纖維索條狀， （ 3）以后可融合呈大塊的致密病變，大小可能與療野一致，邊緣有尖刺狀突起； （ 4）后期病變范圍縮小，邊緣可變稅利： （ 5）鄰近結(jié)構(gòu)向病變區(qū)移位，而鄰近肺葉可發(fā)生肺氣腫． 【鑒別診斷〕。無腫塊，一般在 4～ 6 個(gè)月后病變趨向穩(wěn)定或縮小，而不呈進(jìn)行性增大。必須詳細(xì)了解術(shù)前情況和手術(shù)方式，并成熟悉各種手術(shù)后應(yīng)有的變化．現(xiàn)僅簡介常見手術(shù)后的一般表現(xiàn)和常見并發(fā)癥． （一）術(shù)后過變 （ 4）所有切開胸膜進(jìn)胸腔的手術(shù)，萎陷的肺組織在術(shù)后引流良好的情況下均會(huì)迅速擴(kuò)張，必須密切注意擴(kuò)張的肺界到達(dá)的位置； （ 5）術(shù)側(cè)數(shù)天內(nèi)胸腔下部有一引流管，或胸腔上下各置一引流管． 全肺切除術(shù)： （１）術(shù)后即期胸片，氣管居中，術(shù)側(cè)胸腔空虛，只有少量液體，約 3 天到一周內(nèi)，下半胸或大部胸腔有積液，而皮下氣腫漸吸收，對(duì)側(cè)肺正?；蛏猿溲?； （ 2）術(shù)后數(shù)天內(nèi)，縱隔居中 或逐漸移向術(shù)側(cè)．若縱隔移向?qū)?cè)，提示術(shù)側(cè)液體增加大于空氣吸收的速度或?qū)?cè)有肺不張．若縱隔迅速向?qū)?cè)移位，術(shù)側(cè)胸腔密度明顯增高，提示術(shù)側(cè)胸腔出血或有支氣管胸膜瘺形成氣胸的可能； （ 3）術(shù)后幾周至幾月，液體可全部充塞術(shù)側(cè)胸膜腔，表現(xiàn)為均勻一致的增高陰影； （ 4）胸腔充滿液體后，可逐漸機(jī)化而收縮，縱隔逐漸向術(shù)側(cè)移位，對(duì)側(cè)肺可發(fā)生代償性肺氣腫。 （ 4）引流管附近常有胸膜反應(yīng)，拔去引流管。余肺代償膨脹，因而術(shù)側(cè)較對(duì)側(cè)透光度高。術(shù)后可有少量胸水和氣 胸．劈開胸骨手術(shù)者，也可能傷及胸膜而致氣胸； （ 3）切開心包者，術(shù)后可有心包積氣、積液而使心影增大； （ 4）間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、來閉動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎等手術(shù)后，可見肺充血改善，以室缺修補(bǔ)后最明顯； （ 5）若縱隔明顯增寬，心影明顯增大而血壓不穩(wěn)，提示縱隔或心包積血可能， （ 6）有雙側(cè)胸水，心影增大或出現(xiàn)肺淤血者，提示術(shù)后心衰可能． （二）術(shù)后并發(fā)癥 1．肺不張 （ 1）多為粘稠痰液阻塞支氣管引起， （ 2）不張的肺葉密度增高，其他肺葉代償性肺氣腫， （ 3）術(shù)側(cè)余肺不張常伴有縱隔明顯向術(shù)側(cè)移位和橫膈抬高．同時(shí)合并積液者術(shù)側(cè)密 度均勻增高，而縱隔移位不明顯； （ 4）全肺切除而對(duì)側(cè)肺不張者，縱隔移向非術(shù)側(cè)。提示支氣管胸膜瘺或產(chǎn)氣菌感染可能。 肺炎的Ｘ線表現(xiàn)一般分為大葉肺炎、支氣管肺炎和肺的急性炎變，是指病變的分布范圍而言．前者按肺葉或肺段分布；次之接肺小葉分布，后者的分布是在肺葉的范圍內(nèi)不受肺段或小葉的限制． 【返回】 二、肺炎球菌肺炎 系肺炎 鏈球菌或肺炎雙球菌引起的急性實(shí)質(zhì)性肺炎，由于有時(shí)病變呈大葉分布，習(xí)慣上稱之為大葉性肺炎．由于本病擴(kuò)散的特點(diǎn)是帶細(xì)菌的滲出液通過肺泡孔從肺泡到肺泡，腺泡到腺泡．故實(shí)際上相當(dāng)多的病例并不呈大葉或肺段分布。 （ 2）實(shí)變期：包括紅色肝祥變期，肺泡內(nèi)充滿纖維素性滲出液及大量紅細(xì)胞和灰色肝樣變期，肺泡內(nèi)充滿滲出液及大量白細(xì)胞； （ 3）消散期：肺泡內(nèi)滲出液開始吸收，重新充氣． 臨床上多見于青壯年，起病突然，典 型癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，少數(shù)人咳鐵銹色痰．病變區(qū)語顫增強(qiáng)，叩診濁音，血中白細(xì)胞增多． 【Ｘ線】 1．充血期。但一般在幾天內(nèi)全部吸收消散； （ 2）病變吸收常不留痕跡，但也可遺留少許纖維索條陰影． 【鑒別診斷】 1．大葉性干酪肺炎 （ 1）病人情況一般較衰竭，痰結(jié)核菌陽性， （ 2）實(shí)變區(qū)密度不均勻，?？梢姺涓C樣空洞， （ｓ）病變肺葉體積一般有縮小， （ 4）其它肺野有播散病灶。 （ 3）鄰近組織結(jié)構(gòu)向病變區(qū)移位． 【返回】 三、化膿性鏈球菌肺炎 急性支氣管肺炎常由化膿性鏈球菌引起；基本病理變化是呈肺段分布的小葉炎性實(shí)變，肺泡內(nèi)充以血性水腫液． 主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重者有呼吸困難和紫紺．好發(fā)于小兒、老人和其他抵抗力低的人，如小兒麻疹后． 【Ｘ線】 1．病變一般沿支氣管分布，以兩下肺心影后，脊柱旁最多，但并不局限于某一肺段； 2．病變形態(tài)以小葉實(shí)變?yōu)橹?，表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，但可融合成大片狀： 3．病灶中心密度較高，邊緣較低，分界模糊， 4．若有支氣管粘 液阻塞，則可發(fā)生多發(fā)小葉肺不張， 5．若發(fā)生于嬰幼兒，病變可很小，呈淺而小的斑點(diǎn)或粟粒狀陰影，或僅見局限性肺氣腫。小支氣管內(nèi)常充滿膿性分泌物，引起活瓣性阻塞，導(dǎo)致肺大泡、肺氣囊或局限性肺氣腫．可并發(fā)濃胸、膿氣胸． 支氣管源性感染者，臨床主要表現(xiàn)為急性呼吸道感染癥狀，如高 燒、咳嗽、胸痛、咯膿痰等，但比一般肺炎癥狀嚴(yán)重．血源感染者，癥狀更為嚴(yán)重。 2．血源性葡萄球菌肺炎 （ 1）病變呈兩側(cè)廣泛分布，尤以肺外帶為多， （ 2）病變可呈斑點(diǎn)扶，片狀和圓形結(jié)書狀， （ 3）?？梢姺螝饽液头文撃[， （ 4）可并發(fā)膿胸和膿氣胸． 【返回】 五、肺膿腫 肺膿腫主要是球菌和厭氧菌等引起的肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥、壞死和液化．可分為急性吸入性、慢性和血源性肺膿腫． （－）急性肺膿腫 常為一個(gè)肺段或亞肺段的急性炎癥壞死，開始為實(shí)體性，但迅速液化并與支氣有溝通，排出膿液形成Ｘ線可見的空洞．早期有高熱，寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，白細(xì)胞增高等急性炎癥癥狀．膿腔與支氣管溝通后，咯出大量膿臭痰，隨后體溫下降，癥狀減輕。 2．排膿以后，主要表現(xiàn)為一個(gè)厚壁空洞，空洞外緣有較廣泛的炎性浸潤而模糊不清，空洞內(nèi)緣毛糙不整，呈蟲蝕狀。 患者呈慢性中毒及消耗表現(xiàn)，有慢性咳嗽、咯膿痰和咯血癥狀，并可反復(fù)急性發(fā)作． ［Ｘ線］ １．空洞形態(tài)多不規(guī)則，因而部分空洞壁可顯示不清，但有的空洞可呈現(xiàn)則的圓形；多發(fā)空洞者，有的規(guī)則，有的不規(guī)則； ，有時(shí)呈蜂窩狀； 3，空洞壁多較薄，內(nèi)外緣多清楚，急性炎癥發(fā)作時(shí)，可因炎 性浸潤而模糊； 4．空洞周圍肺組織常有纖維條索影，大量纖維化者可成致密的片塊狀，此時(shí)肺葉體積收縮變小，有播散者，可出現(xiàn)斑片狀模糊陰影； 5 病變可直接穿過葉間裂跨葉蔓延， 6．空洞內(nèi)可有或無液平； 7．鄰近胸膜常有明顯的胸膜增厚； ８、支氣管造影或體層攝影可顯示病變多葉蔓延，多腔相連、多支引流及支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)． 【鑒別診斷】 1．肺結(jié)核空洞 （ 1）除少數(shù)纖維空洞外，一般結(jié)核空洞形態(tài)規(guī)則； （ 2）空洞分房分隔罕見： （ 3）衛(wèi)星或（和）播散病灶雖可為浸潤病變，但其中常可見邊緣清楚的小結(jié)節(jié)狀病灶，或僅為纖維增殖病灶 ， （ 4）?？梢娨髦夤埽? （ 5）病變不直接穿過葉間裂向鄰葉蔓延． （三）血源性肺膿腫 血源性肺膿腫是膿毒敗血癥的肺部表現(xiàn)．細(xì)菌栓子引起肺小動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致腐敗性梗死、化膿而成為肺膿腫． 主要癥狀為高熱、寒戰(zhàn)、皮疹等敗血癥表現(xiàn)，及咳嗽、胸痛、咯膿痰。膿氣胸． 【返回】 六、綠膿桿菌肺炎 主要病理變化為肺實(shí)質(zhì)肺泡壁壞死和多發(fā)小膿腫形成，血行感染者則主要為多發(fā)性壞死性血管炎和肺梗死，并伴有特征性皮膚壞疽性深膿庖形成。病變?nèi)匝杆侔l(fā)展為兩肺大部分的均勻?qū)嵶儯? 2．肺實(shí)質(zhì)斑片狀實(shí)變伴空洞形成； 3．兩肺彌漫分布的斑點(diǎn)和結(jié)節(jié)狀陰影（血源性），實(shí)變區(qū)內(nèi)可見無數(shù)微小透光區(qū)． 雖然在病理上?？梢娚倭垦曰蚰撔孕厮?，但Ｘ線上很少見到胸腔積液的表現(xiàn)． 【返回】 七