【正文】 程 276五、處理醫(yī)囑流程 276六、核對醫(yī)囑流程 276七、有疑義醫(yī)囑處理流程 277八、護(hù)理不良事件報告與處理流程 277九、護(hù)理單元高危藥品管理與使用流程 277十、患者身份識別流程 277十一、佩戴腕帶工作流程 278十二、輸血及藥物不良反應(yīng)質(zhì)量控制流程 278十三、取血流程 279十四、受血者血樣采集流程 279十五、搶救車管理流程 280十六、患者緊急搶救流程 280十七、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 280十八、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過程流程 281十九、圍手術(shù)期術(shù)前護(hù)理處置流程 282二十、圍手術(shù)期術(shù)后護(hù)理處置流程 282二十一、病房與手術(shù)室患者交接流程 282二十二、手術(shù)及各種創(chuàng)傷準(zhǔn)備流程 282第 五 篇 患者安全管理目標(biāo) 285第六 篇 科室安全管理控制 291一、科室安程全管理組織 293二、醫(yī)護(hù)人員針刺傷的應(yīng)急預(yù)案與處理流 294三、一次性醫(yī)療用品使用管理制度 294四、醫(yī)院感染管理辦法 295五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 300六、醫(yī)療廢物管理條例 306七、醫(yī)療廢物分類目錄 314八、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定 315學(xué)習(xí)參考第 一 篇中華人民共和國護(hù)士條例中華人民共和國國務(wù)院令第　517　號　　《護(hù)士條例》已經(jīng)2008年1月23日國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2008年5月12日起施行?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 總　理?。簻丶覍? 二○○八年一月三十一日護(hù) 士 條 例第一章　總　　則　　第一條　為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例?！　〉谌龡l　護(hù)士人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。全社會應(yīng)當(dāng)尊重護(hù)士。　　國務(wù)院有關(guān)部門和縣級以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施，鼓勵護(hù)士到農(nóng)村、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作?！　】h級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的護(hù)士監(jiān)督管理工作。具體辦法由國務(wù)院有關(guān)部門制定。第二章　執(zhí)業(yè)注冊　　第七條　護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書?！　∽o(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請，應(yīng)當(dāng)自通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出；逾期提出申請的，除應(yīng)當(dāng)具備前款第（一）項、第（二）項和第（四）項規(guī)定條件外，還應(yīng)當(dāng)在符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受3個月臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格?！　〉诎藯l　申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門提出申請?！　∽o(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。收到報告的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自收到報告之日起7個工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)?！　〉谑畻l　護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿前30日向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請延續(xù)注冊?！　∽o(hù)士有行政許可法規(guī)定的應(yīng)當(dāng)予以注銷執(zhí)業(yè)注冊情形的，原注冊部門應(yīng)當(dāng)依照行政許可法的規(guī)定注銷其執(zhí)業(yè)注冊。護(hù)士執(zhí)業(yè)良好記錄包括護(hù)士受到的表彰、獎勵以及完成政府指令性任務(wù)的情況等內(nèi)容。第三章　權(quán)利和義務(wù)第十二條　護(hù)士執(zhí)業(yè)，有按照國家有關(guān)規(guī)定獲取工資報酬、享受福利待遇、參加社會保險的權(quán)利。第十三條　護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。第十四條　護(hù)士有按照國家有關(guān)規(guī)定獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱的權(quán)利；有參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的權(quán)利。第十六條　護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。第十九條　護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。第四章　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)第二十條　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)?！　≡诮虒W(xué)、綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理臨床實習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作?！　〉诙龡l　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定，按照國家有關(guān)規(guī)定為在本機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士足額繳納社會保險費(fèi)用，保障護(hù)士的合法權(quán)益?！　〉诙臈l　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、實施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，并保證護(hù)士接受培訓(xùn)?！　〉诙鍡l　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，設(shè)置專門機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作。護(hù)士因不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。第五章　法律責(zé)任　　第二十七條　衛(wèi)生主管部門的工作人員未依照本條例規(guī)定履行職責(zé)，在護(hù)士監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊，或者有其他失職、瀆職行為的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！　〉诙艞l　醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予處罰；國家舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有下列情形之一、情節(jié)嚴(yán)重的，還應(yīng)當(dāng)對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：　?。ㄒ唬┪磮?zhí)行國家有關(guān)工資、福利待遇等規(guī)定的；　?。ǘυ诒緳C(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士，未按照國家有關(guān)規(guī)定足額繳納社會保險費(fèi)用的；　?。ㄈ┪礊樽o(hù)士提供衛(wèi)生防護(hù)用品，或者未采取有效的衛(wèi)生防護(hù)措施、醫(yī)療保健措施的；　?。ㄋ模υ谄D苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作，或者從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護(hù)士，未按照國家有關(guān)規(guī)定給予津貼的?！　〉谌粭l　護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書：　?。ㄒ唬┌l(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；　?。ǘ┌l(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；　?。ㄈ┬孤痘颊唠[私的；　　（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的?！　〉谌l　護(hù)士被吊銷執(zhí)業(yè)證書的，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請執(zhí)業(yè)注冊。第六章　附　　則　　第三十四條　本條例施行前按照國家有關(guān)規(guī)定已經(jīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書或者護(hù)理專業(yè)技術(shù)職稱、從事護(hù)理活動的人員，經(jīng)執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核合格，換領(lǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書?！　〉谌鍡l　本條例自2008年5月12日起施行。根據(jù)患者病情和自理能力分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。（三）符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。（四）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護(hù)理。根據(jù)患者病情，測量生命體征。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)?！叭椤保悍?、注射和各項操作前、中、后各查對一次，包括查新藥使用說明書。 辦公室護(hù)士認(rèn)真校對醫(yī)囑，特別注意查對藥品的名稱、規(guī)格、用藥劑量、途徑、方法、時間和頻次。 搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，與醫(yī)生核對無誤后，方可執(zhí)行，安瓿保留至搶救結(jié)束，以備記錄。 護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，要及時填寫執(zhí)行時間并簽名，做到醫(yī)囑班班核對，每周總查對，并簽名。(二)輸血查對制度 輸血前，須經(jīng)兩人核對。 兩名核對者要在輸血單上簽名。 輸入非同一供血者的兩袋血之間，必須輸生理鹽水以沖洗輸血管道。(三)手術(shù)查對制度 術(shù)前嚴(yán)格核對患者床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，并簽名。 進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名。 無菌物品要嚴(yán)格查對滅菌指示卡、3M膠帶等，評價滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。 巡回護(hù)士應(yīng)正確填寫《手術(shù)護(hù)理記錄單》。 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥。 使用易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問有無過敏史。多種藥物同時應(yīng)用時應(yīng)注意配伍禁忌。發(fā)藥、注射時，病人提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可使用。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期及滅菌指示劑。(五)供應(yīng)室查對制度 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。收回器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。 (二)每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到病房。 (三)值班者必須在交班前完成本班的各項工作，處理好用過的物品。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。接班時間發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)。(五)各種護(hù)理文字記錄均由具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書寫，要求字跡工整、清晰、簡明扼要、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，具有連貫性。(六)晨會交班由護(hù)士長、科主任主持，全體人員應(yīng)認(rèn)真地聽取交班內(nèi)容，交班內(nèi)容要重點突出，危重患者病情詳細(xì)交班，并做好床前交接班。 (七)交班內(nèi)容： 病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、危重病人、搶救病人，大手術(shù)前后或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的病人，均應(yīng)詳細(xì)交班。 查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定通暢情況。 交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到整潔、安靜的要求及各種工作的落實情況。四、搶救工作制度 (一)提高醫(yī)護(hù)人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 (三)護(hù)士應(yīng)密切配合醫(yī)生參加搶救，在醫(yī)生到達(dá)前，應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施（如氧氣吸入、建立靜脈通道、吸痰等）。對危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方能移動。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)誦一遍，兩人核對后方可執(zhí)行；保留安瓿，核對無誤后棄去。 (六)準(zhǔn)確及時書寫各項搶救記錄和危重患者護(hù)理記錄，記錄時間應(yīng)精確。 (八)認(rèn)真做好患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。(九)做好搶救后的清理、補(bǔ)充、消毒及家屬安撫工作。（二）患者需要輸血治療時，由科室主任核準(zhǔn)簽字后報輸血科。（三）確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請單核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷無誤后采集血樣，送至輸血科。（五）取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。血液內(nèi)不得加入其他藥物。（七）輸入非同一供血者的兩袋血之間，必須輸生理鹽水以沖洗輸血管道。（九）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路，及時報告值班醫(yī)師，積極配合搶救的同時，積極查找原因并填寫患者輸血反應(yīng)報告單。附：輸血流程操作流程：建立靜脈通路，使用輸血前用藥 → 輸血前核對病歷、輸血單、血袋 → 洗手、至病人床旁 → 輸血時核對，患者、護(hù)理項目執(zhí)行單、腕帶、輸血單、病歷、血袋；簽名 → 接血袋，確認(rèn)暢通、消毒 → 調(diào)節(jié)滴數(shù)，＜20滴/分 → 輸血后核對，輸血單、護(hù)理項目執(zhí)行單、患者、腕帶 → 15min再次調(diào)節(jié)滴數(shù) → 輸血結(jié)束沖管 → 觀察與記錄要點說明：嚴(yán)格按密閉式周圍靜脈輸液法建立靜脈通路；核對方式：一人持病歷、輸血單，另一人持血袋，逐項執(zhí)行一人先誦讀，另一人復(fù)誦，核對一遍后交叉再核對一遍。第二部分 護(hù)理安全、質(zhì)量管理制度一、護(hù)理安全管理制度（一）認(rèn)真落實各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。（五）搶救器材及用物保持性能良好，搶救器材做到五定（定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理、定期消毒滅菌）三及時（及時檢查、及時維修、及時補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。（七）對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。（九）供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。（十一）加強(qiáng)水、電、暖管理：工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全，如有損壞應(yīng)及時維修。二、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度（一）根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點制定年度工作計劃、月工作計劃及周工作重點。（三）由護(hù)理部及護(hù)士長共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查，將檢查結(jié)果及時匯總、反饋給相關(guān)科室及人員。（五）護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考，并作為護(hù)士長管理考核重點。三、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度 （一）護(hù)理質(zhì)量包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個環(huán)節(jié)。（三）護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組職責(zé)堅持“質(zhì)量第一”的方針，樹立“以病人為中心”和以“病人滿意”，為宗旨的質(zhì)量管理理念。 認(rèn)真落實計劃——執(zhí)行——檢查——總結(jié)的PDCA