【正文】 （ 5） “ 交班記錄 ” 、 “ 轉(zhuǎn)出記錄 ” 要求事前完成。入院及手術(shù)后的前 3 天，至少每日記錄一次； 對醫(yī)囑告病 危 的患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時 記錄 ，至少每天一次，時間應(yīng)具體到小時分鐘 ；病情穩(wěn)定者每周至少記錄二次 ；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄 一次病情記錄 ；著重記錄病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查和記錄。 （ 7）關(guān) 于各種知情同意書的簽名記錄。如病者拒絕正常的醫(yī)療處理或因某種原因自動出 11 院，病情特殊時與患者本人及其家屬或單位負責(zé)人談話的內(nèi)容等，亦應(yīng)在病歷中做好記錄，請病人或其家屬簽名。 （九）醫(yī)療缺陷 登記報告 處理 制度 （ 1） 各科設(shè)立差錯、事故登記本。 （ 3）當事人應(yīng)立即向科室負責(zé)人匯報，科室負責(zé)人要逐級上報發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫《差錯、事故登記表》，24 小時內(nèi)報醫(yī)務(wù)科。 （ 5）差錯、事故發(fā)生后，科室和病房要組織醫(yī)務(wù)人員進行討論，分析出現(xiàn)差錯的原因，提高認識、吸取教訓(xùn)、改進工作。 （ 6）發(fā)生差錯、事故的科室或個人，有意隱瞞，不按 規(guī)定報告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)的，須按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。 12 （十）醫(yī)療質(zhì)量安全月活動制度 為全面貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療事故處理條例》，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，樹立“質(zhì)量第一”的思想，特制定本制度。 2）確定醫(yī)療質(zhì)量安全月活動的目標是：通過深入開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動，全面提高醫(yī)療護理質(zhì)量，確?！鞍偃諢o差錯，全年無事故”?；顒臃桨笀笫行l(wèi)生局備案。加強“三基”訓(xùn)練，啟動崗位大練兵活動，以練促學(xué)，達到人人參與，效果明顯的要求。各科室結(jié) 合實際，抓典型，做好發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量問題的性質(zhì)及原因分析，落實整改措施，切實消除醫(yī)療安全隱患。各科室在活動期間出現(xiàn)的問題要向業(yè)務(wù)科報告，重大問題，醫(yī)院要及時向市衛(wèi)生局報告，每年 5 月底前把活動月的活動情況上報市衛(wèi)生局。 13 第二部分：護理管理制度： （一）護理質(zhì)量管理制度 （ 1） 成立由分管院長、護理部（醫(yī)務(wù)科）主任（副主任）、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。 （ 3）質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題， 分析原因，提出改進措施并反饋到各科室。 （ 5）護理質(zhì)量檢查委員會將質(zhì)量檢查結(jié)果及時以書面形式反饋給科室。 （ 7）護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核的重點。 14 （ 2）安全管理有專人負責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告，采取措施及時處理。 （ 4）嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。 （ 6）劇、毒、麻、貴重藥品專人保管，加鎖，賬物相符。 （ 8）搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞遺失。 （ 10）對科室水、電、氧氣、燃氣加強管理，保證不漏水、不漏電、不漏氣，如有損壞及時維修。 （三）護理工作核心制度 一 、查對制度 醫(yī)囑查對制度 1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 4）搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。 5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置后查。 2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動，輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。 3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。護士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無藥物配伍禁忌。 16 6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。 輸血查對制度 根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配血查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 2）抽血時要有 2 名護士（一名護 士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 4）血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。 （ 2）取血查對制度 1）到血站取血時，應(yīng)認真核對血袋上的血型、血液數(shù)量、血液有效期、以及血液的外觀，必須準確度無誤；血袋須放入保 溫血箱保存取回。 （ 3）輸血查對制度 1）輸血前病人的查對：須由 2 名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉配血相容試驗結(jié)果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 3）輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對訂號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫（檢驗科）至少保存 1 天。 2）發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。 4）對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。 標本采集核對制度 （ 1）護士應(yīng)掌握各種標本的正確留取方法。 （ 3）標本采集前認真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執(zhí)行。 （ 5）輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。 2）交 班前，主班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交接班時安排好護理工作。做到七不接（病人數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可 離去。之后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。 ②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救物品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。 20 8）其余班次除詳細交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進行床邊交接班。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)；接班后因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。護理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 三 、分級護理制度 醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。 特級護理 1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。 ②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。 ④做好基礎(chǔ)護理，嚴防并 發(fā)癥，確保病人安全。 2）護理內(nèi)容： ①嚴密觀察病情變化。 ②嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。 二級護理 1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理者。 ②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。 三級護理 1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。 ②按相應(yīng)護理常規(guī)護理。 四 、護理缺陷、糾紛登記報告制度 （ 1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)和生管理法律，行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。 （ 3）各護理單元應(yīng)設(shè)立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺 陷。 （ 5）發(fā)生嚴重缺陷、事故的的各種的有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。 （ 7）各科室應(yīng)認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，以及本人對缺陷的 認識。 （ 8）對發(fā)生的護理缺陷，組織醫(yī)護質(zhì)量管理委員對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。 23 （ 10）發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)的，須 按情節(jié)輕重給予嚴肅處理。 五 、護理查房制度 護理行政查房 1）由護理部主任主持，各科護士長參加，每月至少一次，有專題內(nèi)容，重點檢查相關(guān)護理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。 3）護理查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理 教學(xué)情況。 2）具體方法： 24 ①科護士長、護理組長或?qū)？谱o士每天早上組絹對新病人、重病人或手術(shù)前后病人進行查房。 ③上級護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”。 ⑤護理部主任應(yīng)定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導(dǎo)性意見。 2）遇有本科不能解決的護理問題時，應(yīng)由科室組織跨科室的護理會診，必要時護理部負責(zé)協(xié)調(diào)。 4）進行會診必須事先做好準備，負責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出耶面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準備。 6）會診結(jié)束時由高級護士或護士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果，對一時難解決的問題可立項專門研究。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據(jù)臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。會診前應(yīng)做好充分的準備，會結(jié)束時應(yīng)提交書面會診意見。 2）病情危重須搶救者 ， 方可進入監(jiān)護室或搶救室。確保藥品齊全、儀器性能完好， 搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借， 保證搶救工作的順利進行 。 4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確記錄用藥劑量、方法及病人狀況。 6）參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病搶救規(guī)程。 8）及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 9）對病情變化，搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的 ，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)補記，并加經(jīng)注明。 11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 2）護理記錄書寫應(yīng)當使用藍黑色墨水筆，體溫單中體 溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱并簽名。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。 28 2）重視護理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護理記錄重點是?？朴^察（病情變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造 、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 ② 門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機構(gòu) 保管，未能建有病歷檔案的，由病人自己保管。 6）護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單；不可復(fù)印病人入院評估單、醫(yī)囑治療單、交班本等。 8）治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管。 9）各護理單元可根據(jù)本?？铺攸c，提出修改護理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院（業(yè)務(wù)科）護理部同意后，方可在臨床使用。 2）配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。 4）檢查液體質(zhì)量，輸淮瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號、用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科、檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。 5）上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表， 24 小時內(nèi)上報業(yè)務(wù)科（護理部），并做好 護理記錄及交班工作。 （ 2）輸血反應(yīng)的處理報告制度 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。 30 2）并通知值班醫(yī)師，報告業(yè)務(wù)科（護理部），及時檢查、治療和搶救， 并查找原因，做好記錄。啟用新的輸液器靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做好以 下檢查： ① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄本。 ③ 將血袋連輸血管包好檢驗科做細菌學(xué)檢驗。 重要護理操作告知制度 1）對高難度、風(fēng)險性高的有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。 3）必要性時由患者家屬簽字同意。 5） 無論何種原因?qū)е碌牟僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。 （ 2）醫(yī)師 開 出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后 31 方可 執(zhí) 行。下達口頭醫(yī)囑 時 護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑。查對后要及時做好記錄。 （ 5） 醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士不得給病員做對癥處理，但