【正文】 貨運(yùn)險、責(zé)任險、意外險、健康險、農(nóng)險、石油險、航空航天險、核電險等十三個險種，對各險種核賠的內(nèi)容、要點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行闡述和解析。（二）承保險別瀏覽承保險別，重點(diǎn)注意以下問題：車主是否只投保了交強(qiáng)險或第三者責(zé)任險；對于報案稱有人員傷亡的案件，注意車主是否投保了車上人員責(zé)任險，車上人員責(zé)任險是否指定座位；對于火災(zāi)車損案件，注意是否承保了自燃損失險；對于發(fā)動機(jī)進(jìn)水造成損失的案件，是否承保了發(fā)動機(jī)特別損失險；對涉及第三者損失的主車案件，了解掛車是否承保交強(qiáng)險和第三者責(zé)任險，是否及時報案。（四）批單信息查驗保單是否進(jìn)行過批改，有批單的要詳細(xì)瀏覽批改內(nèi)容，重點(diǎn)注意批改日期、被保險人是否發(fā)生過變更，車牌號、車架號、發(fā)動機(jī)號等車輛基本信息是否發(fā)生過變動,有無特別約定內(nèi)容等。三、了解案件處理過程詳細(xì)閱讀查勘記錄，了解案件的處理經(jīng)過和處理結(jié)果，主要有以下幾方面：（一）了解事故基本信息，主要有事故出險原因、事故類型、事故處理部門、事故責(zé)任劃分等。（三）初步了解事故的損失情況，重點(diǎn)了解是否涉及人傷和第三者財產(chǎn)損失、是否存在施救費(fèi)用等。（二）審核被保險車輛駕駛員情況1．審核查勘記錄或交通管理部門事故責(zé)任認(rèn)定書，確認(rèn)駕駛?cè)藛T是否存在飲酒、醉酒、吸食或注射毒品、被藥物麻醉后使用保險車輛情況，是否有肇事逃逸的情況，依據(jù)條款屬于除外責(zé)任；2．審核駕駛證（照片或復(fù)印件）是否有效，一般指駕駛證正頁上有效日期是否過期；駕駛的車輛是否與準(zhǔn)駕車型相符；駕駛?cè)藛T是否是被保險人或其允許的駕駛?cè)?；特種車駕駛?cè)耸欠窬邆鋰矣嘘P(guān)部門核發(fā)的有效操作證；營業(yè)性客車的駕駛?cè)耸欠窬哂袊矣嘘P(guān)行政管理部門核發(fā)的有效資格證書。二、核定被保險車輛情況（一）審核現(xiàn)場查勘照片，確認(rèn)保險車輛號牌號碼、牌照底色、發(fā)動機(jī)號、VIN碼/車架號、車型、車輛顏色等信息，并與保險單、證（批單）以及行駛證所載內(nèi)容進(jìn)行核對，確認(rèn)是否就是承保標(biāo)的。查驗行駛證是否有效，一般指行駛證副頁是否正常年檢；行駛證車主與投保人、被保險人不同的，車輛是否已經(jīng)過戶；已經(jīng)過戶的，是否經(jīng)保險人同意并通過批單對被保險人進(jìn)行批改。車輛出險時使用性質(zhì)與保單載明的是否相符（兩種常見使用的使用性質(zhì)與保單不符的情況：①營運(yùn)貨車按非營運(yùn)貨車投保；②非營運(yùn)乘用車從事營業(yè)性客運(yùn)）；是否運(yùn)載危險品；車輛結(jié)構(gòu)有無改裝或加裝。三、審核出險經(jīng)過（一）審核出險時間對出險時間是否在保險有效期限內(nèi)進(jìn)行判斷，特別注意保單（批單）生效日期為簽單次日。（二）審核出險地點(diǎn)1．審核出險地點(diǎn)與保險單約定的行駛區(qū)域范圍是否相符，否則將按條款規(guī)定扣除免賠；2．審核出險地點(diǎn)是否是營業(yè)性修理場所，在營業(yè)性修理場所養(yǎng)護(hù)、維修期間發(fā)生的事故屬于除外責(zé)任。比如“碰撞”是指被保險機(jī)動車與外界物體發(fā)生撞擊，由此可判斷,機(jī)動車內(nèi)所載物體與車體發(fā)生撞擊造成的損失屬于除外責(zé)任；“玻璃單獨(dú)破碎”是指被保險機(jī)動車前后風(fēng)擋玻璃和左右車窗玻璃的損壞，天窗損壞不屬于玻璃單獨(dú)破碎險的賠償范圍。公安機(jī)關(guān)交通管理部門部門介入事故處理的，依據(jù)公安交管部門的認(rèn)定；對當(dāng)事人自行協(xié)商處理的交通事故，如發(fā)現(xiàn)責(zé)任劃分明顯與實際情況不符，縮小或擴(kuò)大責(zé)任的，應(yīng)要求被保險人重新協(xié)商或由公安交管部門出具交通事故認(rèn)定書。（五）審核事故發(fā)生的真實性，嚴(yán)防虛假報案審核事故現(xiàn)場照片、損失照片，結(jié)合查勘記錄對事故經(jīng)過的描述，判斷事故發(fā)生的真實性。第三節(jié) 審核賠案單證一、審核賠案單證（一）確認(rèn)被保險人按規(guī)定提供的單證、證明及材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；（二）經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；（三）簽章是否齊全；（四）所有索賠單證是否嚴(yán)格按照單證填寫規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面地填寫。 《機(jī)動車輛保險報案記錄（代抄單）》252。 《機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場查勘記錄》及《附頁》252。 《機(jī)動車輛保險理算報告書》252。 事故照片252。 《機(jī)動車輛保險財產(chǎn)損失確認(rèn)書》252。 《機(jī)動車輛保險交強(qiáng)險賠款統(tǒng)計明細(xì)表》252。 《機(jī)動車輛保險領(lǐng)取賠款授權(quán)書》252。 《機(jī)動車輛保險快捷案件處理單》252。 《機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場查勘草圖》252。 《保險車輛增加修理項目申請單》（四）人員傷亡案件涉及單證252。 《機(jī)動車輛保險傷殘人員醫(yī)療跟蹤調(diào)查表》252。 醫(yī)院診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及明細(xì)252。 縣級公安刑偵部門出具的盜搶案件立案證明252。 機(jī)動車來歷憑證252。 機(jī)動車登記證書（原件）252。 交警《搶救費(fèi)用支付/墊付通知書》252。 《交強(qiáng)險搶救費(fèi)用通賠通知書》252。 《交強(qiáng)險搶救費(fèi)用支付/墊付說明書》252。 《機(jī)動車輛救助調(diào)度記錄清單》252。 《機(jī)動車輛救助特約條款賠款結(jié)算書》 （八）其他單證252。 《機(jī)動車輛保險拒賠通知書》252。 《機(jī)動車輛保險訴訟、仲裁案件審批表》252。 《機(jī)動車輛保險預(yù)付賠款申請書》252。 《機(jī)動車輛保險損余物資回收處理單》252。 《機(jī)動車輛保險受理查勘、定損復(fù)函》 第四節(jié) 核定標(biāo)的損失、賠償項目及費(fèi)用一、核定車輛損失及賠款（一）審核車輛定損項目、損失程度是否準(zhǔn)確、合理1．審核換件項目是否準(zhǔn)確、合理（1）剔除應(yīng)予修復(fù)的換件項目（修復(fù)費(fèi)用超過更換費(fèi)用的除外）。（3）剔除歷史信息中已經(jīng)定損更換但修理時未更換的重復(fù)索賠損失項目。根據(jù)市場零部件的供應(yīng)狀況，對于能更換零配件的，不更換部件；能更換部件的，不更換總成件。（6）剔除保險責(zé)任免除部分的換件項目。（7）剔除超標(biāo)準(zhǔn)用量的油料、輔料、防凍液、冷媒等。2．審核維修項目是否準(zhǔn)確、合理（1）應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分事故損失和非事故損失的界限。3．審核維修工時費(fèi)是否合理（1）對照事故照片及修理件的數(shù)量、損壞程度，剔除超額工時部分。（二）更換零部件是否按規(guī)定進(jìn)行了詢報價、定損項目與報價項目是否一致1．車輛零配件價格的復(fù)核應(yīng)該以定損系統(tǒng)本地化價格為依據(jù)，并在一定范圍內(nèi)上下浮動。2．對于保單有特別約定的，按照約定處理。（三）審核車輛損失是否滿足全損或推定全損1．事故車輛無法施救的應(yīng)按全損處理。3．事故車輛修理費(fèi)用達(dá)到或超過保險事故發(fā)生時事故車輛的實際價值，按推定全損處理。（四）殘值確定是否合理殘值的作價應(yīng)考慮到殘值的回收利用價值，在與被保險人協(xié)商的基礎(chǔ)上，分類作價，并在賠款中匯總扣除。二、核定人員傷亡及賠款（一）核定醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用是否經(jīng)過醫(yī)療審核人員審核通過，并以《機(jī)動車輛保險醫(yī)療費(fèi)用審核表》核定的賠償金額為理算的依據(jù)。（1）喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個月工資總額計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑；有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。（4） 誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地或出險地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。（5） 被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。（6） 殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護(hù)理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險在死亡傷殘責(zé)任限額內(nèi)，原則上最后賠付精神損害撫慰金2．審核中應(yīng)注意的問題（1）死亡補(bǔ)償費(fèi)審核①屬地原則：事故發(fā)生地或受訴法院所在地。對于在城鎮(zhèn)已暫住滿一年的農(nóng)村居民，可以按城鎮(zhèn)居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計算。③注意死者實足歲數(shù)，上一年度標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)?shù)貓?zhí)行時限，滿60歲及75歲死者的計算年限等。剔除未提供正式票據(jù)，或正式票據(jù)與就醫(yī)地點(diǎn)、時間、人數(shù)、次數(shù)不相吻合的部分；剔除超普通公共汽車、火車普通硬席以上的交通工具的票價標(biāo)準(zhǔn)的部分。時間一般以三天為限。注意剔除三張以上的連號。（3）殘疾賠償金審核按國家標(biāo)準(zhǔn)（GB18667－2002）《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中計算公式計算：①單等級傷殘計算11－傷殘等級10殘疾賠償金＝傷殘補(bǔ)償年數(shù)居民人均可支配收入②多等級傷殘的綜合計算多等級傷殘的綜合計算是按傷者的傷殘賠償計算方法加以計算。式中：C為傷殘者的傷殘實際賠償額；Ct為傷殘賠償總額。 Ih為傷殘等級最高處的傷殘賠償指數(shù)，即多等級傷殘者，最高傷殘等級的賠償比例，用百分比（%）表示。以傷殘者的傷殘程度比例作為傷殘者的傷殘賠償比例。 Ia 為傷殘賠償附加指數(shù)，即增加一處傷殘所增加的賠償比例，用百分比（%）表示。目前部分地區(qū)對Ia采用的取值方法為：Ⅱ級為10%，Ⅲ級為9%，Ⅳ級為8%，Ⅴ級為7%，Ⅵ級為6%，Ⅶ級為5%，Ⅷ級為4%，Ⅸ級為3%，Ⅹ級為2%。（4）殘疾輔助器具費(fèi)審核殘疾輔助器具費(fèi)是指因殘疾而造成全部或部分功能喪失需要配制補(bǔ)償功能的器具的費(fèi)用?！捌胀ā币话銘?yīng)當(dāng)理解為低中檔產(chǎn)品而適用，“合理”即指中等費(fèi)用水平。一般來說，其費(fèi)用支付期限取決于傷殘人員對殘疾輔助器具需要年限及殘疾輔助器具的更換周期。原則上殘疾輔助器具賠償至受害人75周歲止。②剔除超過民政部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的器具更換價格和更換年限標(biāo)準(zhǔn)的部分。護(hù)理費(fèi)分兩種情形，一是在住院治療期間以及出院康復(fù)期間因生活不能自理而需要由醫(yī)護(hù)人員以外的其他特聘人員陪護(hù)所產(chǎn)生陪護(hù)費(fèi)；二是殘疾評定之后因生活不能自理而需要聘請其他陪護(hù)人員所產(chǎn)生的陪護(hù)費(fèi)（也稱為今后護(hù)理費(fèi)，或今后陪護(hù)費(fèi)）。①剔除超標(biāo)準(zhǔn)范圍的護(hù)理費(fèi)人數(shù)。住院期間的護(hù)理（陪護(hù)）人數(shù)應(yīng)以醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師的意見為主；出院后的護(hù)理（陪護(hù)）的必要性和陪護(hù)人數(shù)，醫(yī)療審核人員應(yīng)根據(jù)病歷中所述的出院情況和醫(yī)院建議確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計算；護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。注：醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)是醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用的一部分，決不能與生活護(hù)理相等同。（6）被扶養(yǎng)人生活費(fèi)審核①調(diào)查戶籍證明和實際被撫養(yǎng)人情況，剔除超過實際被扶養(yǎng)人數(shù)的扶養(yǎng)費(fèi)金額。③被撫養(yǎng)人有數(shù)人的，注意年賠償總額不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。（包括家庭主婦、無業(yè)人員等）的，參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算。三、核定其它財產(chǎn)損失賠款核定其它財產(chǎn)損失，需要注意以下幾點(diǎn)：（一）損失修復(fù)原則第三者財產(chǎn)和車上貨物的恢復(fù)以修復(fù)為主；無法修復(fù)和無修復(fù)價值的財產(chǎn)可協(xié)商折價進(jìn)行賠償； （二）核定賠償金額對于出險時市場已不生產(chǎn)銷售的財產(chǎn)，要依據(jù)原產(chǎn)品的主要功能和特性，使用市場上同類型產(chǎn)品替代。（三）常見財產(chǎn)損失處理辦法1．市政和道路交通設(shè)施：如廣告牌、電燈桿、防護(hù)欄、隔離樁、綠化樹等。2．房屋建筑。 3．道旁農(nóng)田莊稼。4．家畜、牲畜。受傷后失去使用價值或死亡的，憑畜牧部門證明或協(xié)商折價賠償，公路上散養(yǎng)的家畜不在賠償范圍之內(nèi)。應(yīng)根據(jù)不同的物品分別定損，對一些精密儀器、家電、高檔物品等應(yīng)核實具體的數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠，可向市場或生產(chǎn)廠了解物品價格。四、核定施救費(fèi)用施救費(fèi)用的核定要嚴(yán)格依照條款有關(guān)規(guī)定，并注意以下幾點(diǎn)：（一）被保險人使用他人（非專業(yè)消防單位）的消防設(shè)備，施救保險車輛所消耗的費(fèi)用及設(shè)備損失可以賠償。（三）在施救過程中，因施救而損壞他人的財產(chǎn)，如果應(yīng)由被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的，可酌情予以賠償。（四）施救車輛在拖運(yùn)受損保險車輛途中發(fā)生意外事故造成的損失和費(fèi)用支出，如果該施救車輛是被保險人自己或他人義務(wù)派來搶救的，應(yīng)予賠償；如果該施救車輛是有償服務(wù)的，則不予賠償。（六）只對保險車輛的施救費(fèi)用負(fù)責(zé)。受損保險車輛與其所裝貨物（或其拖帶其他保險公司承保的掛車）同時被施救，其救貨（或施救其他保險公司承保的掛車）的費(fèi)用應(yīng)予剔除。（七）保險車輛為進(jìn)口車或特種車，發(fā)生保險責(zé)任范圍的事故后，當(dāng)?shù)卮_實不能修理，經(jīng)保險公司同意去外地修理的移送費(fèi)，可予負(fù)責(zé)，并在定損單上注明送修地點(diǎn)和金額。（八）施救、保護(hù)費(fèi)用與修理費(fèi)用應(yīng)分別理算。（九）車輛損失險的施救費(fèi)是一個單獨(dú)的保險金額，但第三者責(zé)任險的施救費(fèi)用不是一個單獨(dú)的責(zé)任限額。（十）施救費(fèi)應(yīng)根據(jù)事故責(zé)任、相對應(yīng)險種的有關(guān)規(guī)定扣減相應(yīng)的免賠率。 五、核定其它費(fèi)用第五節(jié) 審核賠款計算一、審核賠款計算是否準(zhǔn)確（一）審核賠款計算需要注意的問題1．先交強(qiáng)險后商業(yè)險原則賠款計算應(yīng)該先在交強(qiáng)險限額內(nèi)足額賠付，超過交強(qiáng)險限額部分在商業(yè)險限額內(nèi)賠付。（2）是否存在交強(qiáng)險已經(jīng)計入賠付的損失，在商業(yè)險內(nèi)進(jìn)行重復(fù)計算的情況。（2）審核與賠償相關(guān)的票據(jù)、清單、證明等賠償憑證，如果賠償憑證反映的實際損失低于定損金額，應(yīng)在賠款計算中扣除。3．審核車損險的理算金額是否超過實際價值，對理算金額超過車輛實際價值的案件，應(yīng)要求定損人員按照全損或推定全損重新核定損失。被保險車輛的損失以及施救費(fèi)用的賠償計算應(yīng)與承保方式相對應(yīng)。（二）各險別賠款計算詳見《車輛保險理賠實務(wù)》賠款理算部分。除了系統(tǒng)自動帶入賠款計算的一般事故免賠率外，需要重點(diǎn)審核由理算員手工錄入的絕對免賠條件，主要有以下內(nèi)容：1．賠案不能證明事故原因的免賠20%； 2．營