【正文】 點進行闡述和解析。第五節(jié) 訴訟、追償案件核賠流程一、 訴訟、仲裁案件核賠流程訴訟、仲裁案件核賠，應(yīng)注意審核發(fā)生的專家費、律師與訴訟費、損失檢驗費、公估費等直接理賠查勘費用是否符合規(guī)定。對超越本級管理權(quán)限的案件，按業(yè)務(wù)管理權(quán)限報上級公司審批。拒賠要有確鑿的證據(jù)和充分的理由，慎重決定。調(diào)查結(jié)束后，對屬于保險責任的，按正常流程核賠；對確定不屬保險責任的，按照拒賠案件處理流程辦理。應(yīng)由理賠、法律等部門人員組成的疑難案件處理小組集體討論研究，記錄會商意見，并根據(jù)會商結(jié)果進行處理；必要時向上級公司請示，以保證案件的妥善處理。對于損失嚴重、社會影響面大、定損和賠付周期較長的重大案件，經(jīng)審核確定為保險責任，但賠款金額暫不能確定的，可根據(jù)被保險人申請，在估計賠償金額的50%內(nèi)先行預(yù)付，最終確定賠償金額后，支付相應(yīng)差額。新《保險法》第二十三條規(guī)定，“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外”。上級理賠管理部門根據(jù)核賠人員業(yè)績表現(xiàn)、核賠質(zhì)量、執(zhí)行力等情況，實行綜合考核和問責機制。疑難、通融案件，應(yīng)按相關(guān)制度規(guī)定程序進行處理。（二）信息反饋通過賠案審核發(fā)現(xiàn)承保、理賠過程中存在的問題，并進行歸納反饋，促進業(yè)務(wù)質(zhì)量提升、防范經(jīng)營風(fēng)險。第二節(jié) 核賠的職責一、基本職責（一）審核賠案在授權(quán)范圍內(nèi)，按法律、條款、實務(wù)和有關(guān)制度要求，對本級分公司賠案和下級分公司超權(quán)限賠案進行審核，出具核賠意見，確保賠付的準確性，合理控制理賠成本。 二○○九年八月目 錄第一部分 核賠概述…………………………………………………………………1第一章 核賠的意義、職責與原則 1第一節(jié) 核賠的意義 1第二節(jié) 核賠的職責 2第三節(jié) 核賠的原則 3第二章 核賠流程 4第一節(jié) 基本流程 4第二節(jié) 預(yù)付案件核賠流程 5第三節(jié) 疑難案件核賠流程 6第四節(jié) 拒賠案件核賠流程 7第五節(jié) 訴訟、追償案件核賠流程 8第二部分 各險種核賠要點…………………………………………………………9第一章 機動車輛保險核賠 9第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 9第二節(jié) 核定保險責任 11第三節(jié) 審核賠案單證 14第四節(jié) 核定標的損失、賠償項目及費用 17第五節(jié) 審核賠款計算 28第六節(jié) 簽署核賠意見 30第七節(jié) 特殊賠案處理 31第八節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 39第二章 企業(yè)財產(chǎn)保險核賠 45第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 45第二節(jié) 核定保險責任 46第三節(jié) 審核賠案單證 49第四節(jié) 核定標的損失、賠償項目及費用 50第五節(jié) 審核賠款計算 56第六節(jié) 簽署核賠意見 62第七節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 63第三章 建筑、安裝工程保險核賠 78第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 78第二節(jié) 核定保險責任 80第三節(jié) 審核賠案單證 82第四節(jié) 核定標的損失、賠償項目及費用 83第五節(jié) 審核賠款計算 88第六節(jié) 簽署核賠意見 92第七節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 92第四章 家庭財產(chǎn)保險核賠 100第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程 100第二節(jié) 核定保險責任 101第三節(jié) 審核賠案單證 103第四節(jié) 核定標的損失、賠償項目及費用 105第五節(jié) 審核賠款計算 107第六節(jié) 簽署核賠意見 114第七節(jié) 保險條款理解及容易引起爭議問題的解析 114第五章 船舶保險核賠 116第一節(jié) 承保情況審核 116第二節(jié) 事故及處理情況審核 119第三節(jié) 單證形式審核 126第四節(jié) 保險責任審核 131第五節(jié) 保險損失審核 139第六節(jié) 核定賠款 154第七節(jié) 形成核賠報告 157第六章 貨物運輸保險核賠 159第一節(jié) 保險責任認定 159第二節(jié) 損失認定 174第三節(jié) 審核單證及保險賠償金 178第四節(jié) 疑難案件處理 181第五節(jié) 簽署核賠意見 185第七章 責任險核賠 203第一節(jié) 責任險理賠涉及法律概念及問題解析 203第二節(jié) 一般案件核賠 208第三節(jié) 特殊案件處理 221第四節(jié) 分險種核賠要點 224第八章 意外險核賠 243第一節(jié) 意外身故、傷殘案件 243第二節(jié) 意外醫(yī)療案件 249第三節(jié) 特殊案件處理 252第四節(jié) 意外險核賠常見問題 254第九章 健康險核賠 257第一節(jié) 疾病醫(yī)療案件 257第二節(jié) 疾病身故案件 261第三節(jié) 健康險核賠常見問題 261第十章 農(nóng)業(yè)險核賠 264第一節(jié) 種植險 264第二節(jié) 養(yǎng)殖險 276第十一章 石油保險核賠 285第一節(jié) 承保情況審核 285第二節(jié) 事故處理情況審核 288第三節(jié) 確定保險責任 291第四節(jié) 核定賠償項目、標準 293第五節(jié) 確定賠款和費用金額 295第六節(jié) 審核賠案單證 295第七節(jié) 形成核賠報告 296第八節(jié) 簽署核賠意見 297第九節(jié) 追償 297第十二章 航空航天保險核賠 299第一節(jié) 承保情況審核 299第二節(jié) 事故處理情況審核 301第三節(jié) 確定保險責任 306第四節(jié) 核定賠償項目、標準 307第五節(jié) 確定賠款和費用金額 311第六節(jié) 審核賠案單證 312第七節(jié) 形成核賠報告 313第八節(jié) 簽署核賠意見 313第九節(jié) 航天保險核賠………………………………………………………314第十三章 核電險核賠 315第一節(jié) 核物質(zhì)損失險 315第二節(jié) 核電的第三者責任險 322第三節(jié) 核電機損險 327第四節(jié) 核電建筑、安裝工程保險 335第五節(jié) 核電貨運險 336第三部分 相關(guān)制度規(guī)定索引……………………………………………………337第四部分 相關(guān)法律、法規(guī)、司法解釋索引……………………………………340第一部分 核賠概述本部分內(nèi)容旨在闡明核賠的意義、工作職責和基本原則，明確一般案件、預(yù)付案件、疑難案件、拒賠、訴訟、追償案件的核賠流程。總公司理賠管理部、能源及航空航天保險部相關(guān)業(yè)務(wù)處室和部分分公司骨干人員參與了此次編寫工作。內(nèi)部資料 注意保密中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司核 賠 手 冊（2009版） 二OO九年八月350前 言為貫徹落實“專家治司、人才興司”戰(zhàn)略，配合公司核保核賠師制度的實施，進一步提升核賠人員專業(yè)技能，提高理賠規(guī)范化、標準化程度，按照公司整體部署，總公司理賠部、能源及航空航天保險部共同組織編寫了《核賠手冊》。參與編寫的分公司人員有：龔立偉（北京分公司）、邵長城（北京分公司）、張軍才（河北分公司）、韓濤（山東分公司）、王錚（浙江分公司農(nóng)險部）、李向明（大連分公司）、吳琳（湖北分公司）、焦龍（云南分公司）、全定策（深圳分公司）等同志。第一章 核賠的意義、職責與原則第一節(jié) 核賠的意義核賠是保險經(jīng)營的核心環(huán)節(jié)之一，是保險標的發(fā)生災(zāi)害事故后，對保險事故的責任認定、損失確定和賠款計算的結(jié)果以及相關(guān)單證材料進行審核，做出賠付或拒賠決定的行為。（二）參與重大、疑難案件處理參與重大賠案的查勘定損等前期工作，參與疑難案件調(diào)查，提升理賠標準化程度，促進理賠質(zhì)量和技術(shù)的提高。（三）參與績效評價參與對查勘、定損、理算等崗位人員的考核評價，參與賠案復(fù)查和理賠質(zhì)量檢查。三、分級授權(quán)核賠人員是具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，并經(jīng)公司考核聘用，授予一定權(quán)限的人員。第二章 核賠流程第一節(jié) 基本流程 核賠的基本流程包括：一、核對賠案資料是否齊全；二、根據(jù)保單載明的標的名稱、保險條款中的保險責任、除外責任等內(nèi)容，對照現(xiàn)場查勘情況及事故證明、檢驗報告等有關(guān)材料，判定是否屬于保險責任；三、核定損失范圍、程度、金額等是否準確合理；四、核定賠款及各項費用計算是否準確無誤；五、出具核賠意見。第二節(jié) 預(yù)付案件核賠流程一、預(yù)付案件分類預(yù)付案件可分為法定預(yù)付案件和重大賠案預(yù)付案件兩類：（一）法定預(yù)付案件。二、預(yù)付案件核賠流程（一）被保險人填寫《預(yù)付賠款申請書》，承保公司簽署意見；（二）在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進行賠款預(yù)付錄入，繕制《預(yù)付賠款計算書》；（三）核賠師按照核賠權(quán)限審核相關(guān)資料、核實事實情況，簽署預(yù)付意見，超權(quán)案件上報審批； （四）向被保險人預(yù)付賠款。二、疑點案件疑點案件指賠案要素不完全、定責、定損過程中存在疑點的案件。三、通融案件通融案件是指根據(jù)保險合同（條款）或法律規(guī)定能夠明確界定保險責任不成立，但在權(quán)衡了經(jīng)營業(yè)務(wù)的得失后，履行一定手續(xù)，放寬賠償責任而支付的賠款的案件。（二）充分解釋拒賠前，應(yīng)向被保險人明確說明原因，認真聽取意見并向被保險人做好解釋工作。（三）經(jīng)最終審批確應(yīng)拒賠的案件，出具并向被保險人發(fā)出《拒賠通知書》。我公司涉訴的訴訟、仲裁案件按公司《法律事務(wù)管理辦法》相關(guān)規(guī)定處理。第一章 機動車輛保險核賠第一節(jié) 了解承保、出險情況和案件處理過程一、了解承保情況（一）保險期限查看保單保險期限，確認出險時間是否在保險期限以內(nèi)，對出險時間臨近保險起止日期的案件要重點審核。二、了解案件出險情況（一）查看報案信息1．查看出險時間、報案時間、出險地點，對出險時間和報案時間間隔過長的案件要提高注意，對出險后48小時未報案的案件要重點審核；2．查看出險車輛信息，確認號牌號碼、牌照底色和廠牌型號等出險車輛信息與保單信息一致；3．查看駕駛?cè)藛T、報案人員信息，確認是否存在非投保人指定駕駛?cè)耸褂帽槐ｋU車輛發(fā)生事故的情況；4．查看事故發(fā)生經(jīng)過，判斷報案人對事故經(jīng)過的描述是否符合普通常識，是否前后邏輯一致；（二）查詢歷史報案信息瀏覽承保車輛歷史報案信息，對于近期內(nèi)存在多次報案記錄的被保險車輛，要詳細瀏覽歷史案件的處理情況，確認是否存在重復(fù)索賠的情況。第二節(jié) 核定保險責任一、核定事故相關(guān)人員情況（一）審核被保險人、駕駛?cè)藛T和受害方關(guān)系，確認是否存在不構(gòu)成第三者賠償?shù)那闆r1．被保險人及其家庭成員的財產(chǎn)損失和人身傷亡不構(gòu)成第三者賠償；2．被保險機動車駕駛?cè)藛T及其家庭成員的財產(chǎn)損失和人身傷亡不構(gòu)成第三者賠償；3．被保險機動車上其他人員的財產(chǎn)損失和人身傷亡不構(gòu)成第三者賠償。（二）審核保險車輛的行駛證（照片或復(fù)印件）。是否有車輛標準配置以外的新增設(shè)備（詳見交通管理部門《機動車登記規(guī)定》）。（三）審核出險原因結(jié)合保險條款“保險責任”和“責任免除”兩欄，確認出險原因是否在條款規(guī)定的保險責任以內(nèi)，需要重點注意的有以下幾個方面：1．車損險條款的“保險責任”范圍有細微差別，比如《非營業(yè)用汽車損失保險條款》增加了保險責任“自燃”，《營業(yè)用汽車損失條款》未把“火災(zāi)”、“爆炸”列為保險責任；2．車損險條款的“責任免除”范圍有細微差別，比如《營業(yè)用汽車損失條款》規(guī)定因違反安全裝載規(guī)定導(dǎo)致保險事故發(fā)生的，屬于除外責任；因車輛使用性質(zhì)不同，《非營業(yè)用汽車損失條款》和《營業(yè)用汽車損失條款》把“教練”中發(fā)生的保險事故都列為除外責任；3．出險原因雖然屬于條款“保險責任”的范圍，但是如果在“責任免除”中列出則屬于除外責任，比如“碰撞”引起的車輪單獨損壞屬于除外責任；“碰撞”導(dǎo)致機動車落水后，發(fā)動機進水損壞，發(fā)動機的損失屬于除外責任；4．要結(jié)合條款《附則》列明的對重要術(shù)語的名詞解釋，確定出險原因是否在保險責任以內(nèi)。對公安交管部門出具的事故認定書有重大異議的應(yīng)向上一級公安機關(guān)交通管理部門申請復(fù)核,對復(fù)核結(jié)果仍然不服的，可向人民法院提起道路交通事故訴訟，請求人民法院對事故責任重新劃分。 二、賠案單證分類（一）主要單證252。 《機動車輛保險賠款計算書》252。 《機動車輛保險車輛損失情況確認書》（包括零部件更換項目清單及清單附頁、修理項目清單及清單附頁）252。 《機動車輛（商業(yè)）保險賠款統(tǒng)計明細表》252。 《機動車輛保險簡易案件賠款協(xié)議書》（三）重大、復(fù)雜案件涉及單證252。 《機動車輛保險人員傷亡費用清單》或《機動車輛保險醫(yī)療費用審核表》252。 傷亡人員傷殘鑒定書、死亡證明、戶籍證明（五）盜搶案件涉及單證252。 機動車行駛證（原件）252。 《交強險搶救費用支付/墊付清單》.252。 《交強險搶救費用追償通知書》（七）救助案件涉及單證252。 《機動車輛保險權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》252。 《機動車輛保險結(jié)案催告、注銷通知書》252。 《機動車輛保險異地出險聯(lián)系函》252。（4）剔除可更換零部件的總成件。如車胎爆裂引起的保險事故中所爆車胎，發(fā)動機進水后導(dǎo)致的發(fā)動機損壞，自燃僅造成電器、線路、供油系統(tǒng)的損失等。剔除非本次事故產(chǎn)生的修理項目（2）應(yīng)正確掌握維修工藝流程，剔除不必要的維修、拆裝項目。已經(jīng)經(jīng)過報價的，以報價金額為準。2．保險車輛的施救費用達到或超過保險事故發(fā)生時車輛的實際價值的，按推定全損處理。比如回收利用價值高的金屬件作價應(yīng)偏高，不得低于廢舊金屬回收價格；塑料配件回收利用價值低，作價應(yīng)偏低；玻璃、燈具等配件幾乎沒有回收利用價值，應(yīng)忽略不計。（2） 死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，按二十年計算。受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費的合理費用應(yīng)當遵循合情合理的原則酌情確定。受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。被扶養(yǎng)人為未成年