【正文】 壽保險及附加重疾險和附加短期險，因看不懂保險天書，經(jīng)辦的保險業(yè)務員丁某代她填寫了保險合同并代為簽字。2004年7月5日，小楊母親因突患腦溢血不治病故，投保受益人小楊向保險公司提出理賠。為此，小楊于今年2月下旬提起了訴訟。保險公司認為掌握了上述病史材料，拒賠保險金的理由應該于法有據(jù)?！　徟薪Y果　　根據(jù)審案法院查證后的結果，法院認為：投保人隱瞞病史不能成立，當小楊母親簽收了保險公司《客戶回執(zhí)》，并如期支付了保險費后，表明保險公司對這份問題合同的追認，因此保險合同合法有效，一審判決：保險公司給付小楊3萬元保險受益金。 提示：當心吃了既往病史的虧　　綜觀無數(shù)引起糾紛的保險案例，分析其中原因，是因為很多投保市民在人壽健康保險中，忽略了合同中有關既往病史的內(nèi)容?！　”ｋU理賠案例反映，半數(shù)以上的案件當事人，即投保人由于沒有如實正確填寫既往病史，在理賠發(fā)生后，被保險公司查出了投保前患過的病癥，遭到敗訴。只要隱瞞病史的情況確鑿，法院認定保險公司不負保險金的責任。 四、手術出“事”】 意外傷害保險是指保險人對被保險人因意外傷害事故致死致殘、按照合同約定給付全部或部分保險金的一種人身保險。那么，被保險人在手術中意外死亡，意外保險是否應該賠償呢？ 　　首先來看一個案例。３個月后，該廠職工孫某某患急性化膿性梗阻性膽管炎。經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復蘇后，孫某某一直處于腦缺氧狀態(tài)，一個星期后死亡。 事后，孫某某的家屬持醫(yī)院證明向保險公司提出索賠，保險公司以孫某某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。排除醫(yī)生在手術過程中存在過錯的情況，在手術過程中，孫某某出現(xiàn)心跳過速、呼吸驟停是醫(yī)生和孫某某事先都沒想到的，死亡確實屬于意外。也就是說，確實手術過程中有意外，但并不是意外傷害。 構成意外傷害保險的保險責任必須具備三個必要條件： 　　被保險人在保險期限內(nèi)遭受了意外傷害 這包括兩個方面的要求，一是遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實，而不是推測的；二是遭受意外傷害的客觀事實必須發(fā)生在保險期限內(nèi)，如果意外傷害發(fā)生在保險期限開始之前，而死亡或傷殘發(fā)生在保險期限之內(nèi)，不構成保險責任。死亡有兩種，一是生理死亡，即已被證實的死亡；另一種是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。這里的因果關系包括意外傷害是死亡或殘廢的直接原因、近因、誘因等三種情況。 五、醫(yī)生大開丙類藥 保險拒付愁煞人 【來源： 據(jù)張家口市社會保險事業(yè)管理中心的有關人員介紹，所謂的丙類藥品是省醫(yī)保藥品目錄中規(guī)定的甲乙丙三類藥品之一，由于丙類藥品多為保健藥品、新特藥品，因此根據(jù)醫(yī)保政策，丙類藥品是不予報銷的。 　　8月1日，在中國人壽保險公司張家口分公司營業(yè)部，記者簡單地翻閱了該公司剛剛辦理的幾樁意外傷害賠付的案子后發(fā)現(xiàn)，丙類藥品少則占到醫(yī)療費用的三分之一，多的占到三分之二，每筆醫(yī)療費用中，丙類藥品的比例都相當高。 　據(jù)任軍經(jīng)理介紹，大部分投保人入院治療期間，保險公司的業(yè)務員都要告知投保人丙類藥品不予理賠，而投保人也要與主治醫(yī)生說明這一情況，但大部分的大夫以病人病情需要為由，仍開丙類藥品，而由此給投保人造成了很大的負擔。 　　市民姚先生是快遞員，去年7月26日，他送完郵件后，突然昏倒，從3樓樓梯上滾下來，摔得頭破血流，被送往醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷由于中暑昏倒，小腿骨折。保險公司指出，中暑是身體對自然氣溫變化的不適應，屬于生理反應，因此算疾病的一種，但并非外來突發(fā)的事故，因此，不屬于意外傷害事故。 　 　　保險公司指出，此情況不同于案例一，葛女士中暑，并沒有遭到意外傷害，即便是購買意外險，也不能得到賠付?！　∧敲矗鹋渴窃谙掳嗤局兄惺?，是否可以算工傷，而獲得相應的工傷保險理賠？對此，本刊從上海市勞動保障局了解到，在上下班途中，僅有受到機動車事故傷害的，可以算為工傷。 　中暑導致其他疾病，屬醫(yī)療保險理賠范圍 朱老先生因購買了某公司專門針對老年人的意外保險，便向保險公司提出理賠申請。 　　保險公司認為，分析是否屬于意外保險的理賠范圍，要看看直接導致傷害的是不是意外情況。而如果李老先生購買了住院醫(yī)療保險，就應該能得到相應的保險理賠金。 　 　職業(yè)病屬工傷保險保障的范圍。如果超過48小時，將不屬于工傷保險索賠范圍，不予理賠。深圳市福田區(qū)人民法院昨天正式對此立案。 愛子心切為兒購保險 　 那是1997年8月，剛滿11個月的小東東長得白白胖胖，紅撲撲的臉蛋煞是惹人喜愛。恰巧，當時某保險公司的業(yè)務員正在大力宣傳其公司保險產(chǎn)品——錦繡前程保險(B型)。東東如果生存至25歲，可以獲得9萬元婚嫁金，如生存至60歲，將可獲30萬元養(yǎng)老金。在填完保單，經(jīng)保險公司審查完，繳納首期保費后，鄭太太才拿到此份保險的正式合同。 1998年12月，職業(yè)是護士的鄭太太出于健康的考慮，決定帶兒子做一次身體檢查，結果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)東東患有貧血癥。 沒想到，這時的鄭先生開始患上尿毒癥，父子倆昂貴的醫(yī)療費用，一下子使原本幸福的家庭陷入了困境。 　　然而，不幸的是，今年6月4日，小東東在一次手術治療過程中離開了人世，全家頓時陷入了巨大的悲痛中。這時，他們想到了為東東整整買了8年的保險。 據(jù)此，鄭太太向保險公司提出了理賠申請，要求賠付70640元。 　保險公司拒賠 　　20天后，鄭先生夫婦收到的卻是一份《拒賠通知書》，其稱東東是地中海貧血患兒，這屬先天性遺傳病，根據(jù)《保險合同》中“責任免除”條款的規(guī)定，不予理賠，只退還“保險單現(xiàn)金價值”。 　　對此，鄭先生夫婦十分不解，為東東購買此保險時，孩子并未發(fā)病，在保險生效3年多了，小東東才在2001年2月被確診患上地中海貧血。鄭先生說，都連續(xù)投保八年了，現(xiàn)在小東東身故了，保險公司卻不賠償，這根本是在推卸責任?！钡聦嵤?，保險公司在簽發(fā)保險單時對“免責條款”沒有善意、及時、積極地和原告進行溝通，未盡到告知義務。 　專家支招 　　一位保險界專業(yè)人士告訴記者，各類保險中，一般在合同中都會有“責任免除”的條款，這是保險合同中的關鍵部分，直接關系到被保險人的切身利益。 　　一般保險公司會把有家族史的高血壓、糖尿病、心臟病等列為免除責任，除上述病種，“先天性遺傳性疾病”一般也是免責條款之一。如果免責條款對自己不利，最好挑選其他適合自己的保險種類。你講的事是中國計劃經(jīng)濟時期的產(chǎn)物，或者說是中國計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡時期的產(chǎn)物！但我們應該看到中國的法律在不斷的完善、社會在不斷的進步，特別是過了規(guī)定的加入世貿(mào)保護期以后，中國的經(jīng)濟市場必須要融入世界經(jīng)濟大家庭的游戲規(guī)則之中，到那時任何人、任何公司都會感受到“為什么說信譽是立命之本” ！　　在此我給各位老板介紹一下來自有百年自由市場經(jīng)濟運作的國家——英國，一個用154年的信譽開拓世界保險市場的英國最大的人壽保險公司，在廣州的合資公司《信誠人壽保險公司》的理賠規(guī)則，讓各位老板感受一下“其實理賠一點都不難” ！ 2002年1月2日，顧X因持續(xù)性右上腹痛伴腹瀉而前往就診，檢查確診為原發(fā)性肝癌早期并住院。信誠公司立即前往醫(yī)院搜集有關證明，于第三個工作日的1月11日，給予20萬的賠付（劃入被保險人的銀行帳號）。 案例2： 花店的老板黃小姐，于2002年1月8日投保了住院醫(yī)療補償3萬，補貼。黃小姐因做闌尾炎切除手術住院7天，住院費用為6800元，出院后因檢查傷口的門診費為300元，總計7100元。 黃小姐出院后于5月25日向信誠人壽保險公司申請理賠，公司經(jīng)核對病歷、發(fā)票、醫(yī)院核對證明后，于第五個工作日的5 月30日將醫(yī)療補償?shù)?680元，加上住院補貼的750元，合計：6430元劃入黃小姐的銀行帳號。 2002年11月5日，徐X在搬運石材時不小心砸傷了自己的腳，造成了大腳指骨折，經(jīng)一個月住院和出院前后20天的門診治療。公司經(jīng)核對病歷、發(fā)票、醫(yī)院證明、發(fā)票后，于第六個工作日的3月7日將賠款22350元劃入徐X的銀行帳號?！　【幷哒Z：理賠工作是壽險公司經(jīng)營運作中至關重要的環(huán)節(jié)，是保險合同中的各方權利義務得以實現(xiàn)的具體行為，是保險公司兌現(xiàn)自己的承諾的主要體現(xiàn)。信誠人壽保險（廣州）公司就是這樣一個在中國同業(yè)市場以理賠為中心的典范。那么作為老板，在選擇保險時，不僅要考慮到保險公司的推銷、后援支持，還需要考慮到其管理技術和服務的設施、質(zhì)量，為自己選擇一個好的個人終身保障寄托！ 案例回放 　　精英早逝 　　一個年輕有為的企業(yè)家正逢盛年離開了人世，他留下了未竟的事業(yè)和摯愛的妻兒，但他也留下了一筆820萬元的保險理賠金，對于他的事業(yè)規(guī)模來說820萬元并不是一筆巨款，但保險所代表的那份愛心將伴隨他的妻兒走完未來人生路。張?zhí)珜μ┛等藟鄣姆绽砟詈涂焖倮碣r表示了深深謝意。泰康人壽前后理賠共計820萬元。通過這起案件，人們關注壽險在現(xiàn)代生活中的意義，壽險在成功人士生活中的位置，更進一步關注的是事業(yè)與健康的關系。 　1992年出任美國一家金融公司高管人員。1997年與他人合資組建集團公司，任董事長，經(jīng)營房地產(chǎn)開發(fā)、生物醫(yī)藥開發(fā)、科技開發(fā)。 在一個月的時間內(nèi)，先后和泰康人壽業(yè)務員接觸了8次。1998年5月又加保了常青樹C款500萬元和附加住院醫(yī)療保險10萬元，重大疾病保險50萬元。