【正文】 更高質(zhì)量的護(hù)理。 本書在編寫過程中，得到了膠南市人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持，特別是得到了現(xiàn)山東省護(hù)理學(xué)會副理事長、原青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部于蘭貞主任的指導(dǎo)和幫助，在此一并表示感謝。編 者2012年9月 目錄一、手衛(wèi)生技術(shù)(一般洗手法)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二、無菌技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三、生命體征監(jiān)測技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四、口腔護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)五、鼻飼護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)六、留置導(dǎo)尿管技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)七、胃腸減壓技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)八、大量不保留灌腸技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)九(一)、氧氣吸入(氧氣筒供氧)技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)九(二)、氧氣吸入(中心供氧)技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十、換藥操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十一、氧氣驅(qū)動霧化吸入技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十二、快速血糖監(jiān)測技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十三、口服給藥技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十四、密閉式周圍靜脈輸液技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十五、密閉式周圍靜脈輸血技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十六、BDY型密閉式防針刺傷型安全留置針操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十八、靜脈注射技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)十九、PICC技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十、動脈采血技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十一、肌內(nèi)注射技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十二、皮內(nèi)注射法(青霉素過敏試驗)技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十三、皮下注射技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十四、物理降溫技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十五、單人心肺復(fù)蘇技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十六、經(jīng)鼻或口腔吸痰技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十七、經(jīng)氣管插管／氣管切開患者吸痰技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十八、心電監(jiān)護(hù)儀的使用技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)二十九、人工呼吸機應(yīng)用技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十、微量注射泵使用技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十一、非同步心臟電除顫術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十二、軸線翻身技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十三、患者搬運法(協(xié)助患者移向床頭)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十四、患者約束技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十五、痰標(biāo)本采集技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十六、咽拭子培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十七、電動洗胃技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十八、“T”管引流技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)三十九、造口護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十、膀胱沖洗技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十一、腦室管引流技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十二、胸腔閉式引流技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十三、會陰消毒技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十四、新生兒暖箱應(yīng)用技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十五、光照療法操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十六、新生兒臍部護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十七、聽胎心音技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十八(一)、患者入院護(hù)理操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十八(二)、患者出院護(hù)理操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)四十九、預(yù)防患者跌倒操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)一、 手衛(wèi)生技術(shù)(一般洗手法)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)科室 姓名 分?jǐn)?shù) 日期 項目操作要領(lǐng)評分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分儀表5分著裝符合要求：儀表端莊，服裝整潔 5 一項不符合要求扣2分評估14分洗手指征1．直接接觸患者2．無菌操作前后3．處理清潔或者無菌物品之前4．穿脫隔離衣前后、摘手套后5．接觸不同患者之間或者從患者身體的污染 部位移動到清潔部位時6．處理污染物品后7．接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、 黏膜皮膚或者傷口 2 2 2 2 2 2 2一項不符合要求扣2分操作前準(zhǔn)備5分1．無長指甲，摘下手表2．用物；隹備：洗手液、一次性紙巾或小毛巾 2 3 一項不符合要求扣1分操作步驟55分1．卷袖至肘關(guān)節(jié)以上2．用流水濕潤雙手3．取3—5mI洗手液4．洗手七步法 (1)掌心相對，手指并攏，相互搓擦 (2)手心對手背，沿指縫相互搓擦，左右 手交換進(jìn)行 (3)掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦 (4)一手握拳，在另一手掌心中，旋轉(zhuǎn)搓 擦指關(guān)節(jié)，左右手交替進(jìn)行 (5)一手握另一手大拇指，旋轉(zhuǎn)搓擦，左 右手交換進(jìn)行 (6)將五個手指尖并攏在另一手掌心中， 旋轉(zhuǎn)搓擦，左右手交替進(jìn)行 5 3 5 5 5 5 5 5 5沾濕衣服一處扣2分揉搓時間不夠10—15秒扣2分搓擦范圍為雙手、手指及腕上10cm，達(dá)不到一處扣5分：中洗時水倒流扣3分關(guān)閉水龍頭時手直接接觸水龍頭扣2分(7)一手握住另一手手腕，旋轉(zhuǎn)搓擦，交 替進(jìn)行5．在流水下徹底；中洗，手指保持朝下姿勢6．用一次性紙巾或小毛巾擦干或干手器干燥 雙手552操作后處理6分1．垃圾分類正確2．洗手范圍正確15 一項不符合要求扣2分評價10分1．操作規(guī)范，順序正確2．操作時間2分鐘46時間每延長或小于10秒扣1分理論提問5分一般洗手的目的清潔醫(yī)務(wù)人員手上的污垢和致病微生物，切斷通過手傳播感染的途徑5 少一條扣1分二、 無菌技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)科室 姓名 分?jǐn)?shù) 日期 項目 操作要領(lǐng)評分 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作前．準(zhǔn)備10分1．著裝符合要求，剪指甲，洗手，戴口罩2．物品準(zhǔn)備齊全：清潔治療盤內(nèi)置紗布1塊、 無菌持物鉗、無菌巾包、無菌洞巾包、無菌 棉球罐、無菌紗布、無菌容器(內(nèi)放治療 碗、鑷、導(dǎo)尿管、藥杯、液狀石蠟)、無菌 手套、75％乙醇、無菌棉簽、速千手消毒 液，檢查并口述各種無菌物品均在有效期 內(nèi)，包裝完整，無潮濕 物品放置合理(按節(jié)力及無菌操作要求放置 用物)3．環(huán)境整潔、寬敞、明亮，操作臺寬闊、干燥334 一項不符合要求扣1分 缺一件用物扣0．5分 不符合要求扣1—4分無菌鉗使用12分1．?。撼稚?／3，前端閉合垂直取出2．用：鉗前端向下取出無菌物品3．放：前端閉合垂直放回容器，放好后將前端打開444不符合要求扣4分不符合要求扣4分不符合要求扣4分無菌容器使用10分1．打開：向左打開，將容器蓋的內(nèi)面朝上放置 于穩(wěn)妥處或拿于手中2．蓋上：從后向前端將蓋蓋嚴(yán)(從近端向遠(yuǎn)端 蓋嚴(yán))3．操作時未污染無菌面及邊緣334 不符合要求扣3分 不符合要求扣3分 污染無菌面及邊緣扣4分無菌包的使用11分1．檢查無菌包名稱、滅菌日期、指示膠帶變色 情況，有無潮濕或破損2．清潔并擦干治療盤(用紗布“r字形擦拭)，打開無菌包，用無菌持物鉗取出治療巾放入治療盤中3．剩余治療巾仍用原包布按折痕包好4．注明開包時間(24小時有效)3323 一項不符合要求扣0．5分 開包方法不正確或污染無菌包或治療盤潮濕各扣3分未清潔治療盤扣1分不符合要求扣2分未注明時間扣3分鋪無菌盤取無菌物品12分1．盤面清潔干燥(用紗布Z字形擦拭)2．將無菌巾雙折平鋪于盤上，將上層呈扇形折 疊到對側(cè)，開口邊向外3．依次放入無菌物品，例如：放入無菌治療碗、 鑷子、導(dǎo)尿管、藥杯、棉球(于藥杯內(nèi))并 倒無菌液狀石蠟；將無菌洞巾包托在手中打 開，另一手將包布四角抓住，將洞巾妥善投 擲于無菌區(qū)域內(nèi)。注明鋪盤時 間(有效期4小時)2343 不符合要求扣2分 一項不符合要求扣1分 取用物品跨越無菌區(qū)扣 4分 一項不符合要求扣2分 不符合要求扣2分 不平整扣1分 未注明時間扣 3分無菌溶液的倒取12分1．清潔液體瓶，核對標(biāo)簽，檢查液體質(zhì)量2．啟開鋁蓋，取下瓶塞3．；中瓶口，倒溶液4．倒液后塞好瓶塞，消毒，蓋嚴(yán)瓶塞5．注明開瓶時間22332 一項不符合要求扣1分 方法不正確扣0．5分 方法不正確扣3分 方法不正確扣3分 未注明時間扣2分無菌手套的使用10分1．摘手表，洗手2．檢查型號及滅菌日期，檢查包裝有無潮濕、 破損3。提反折部分取出手套，兩拇指對齊戴好4．脫手套時，采用翻轉(zhuǎn)法避免手被污染343 一項不符合要求扣1分 一項不符合要求扣2分 不符合要求扣3分整理8分 妥善清理用物，洗手 8 不符合要求扣2～8分關(guān)鍵缺陷扣分無菌區(qū)污染根據(jù)情況評分扣10—d0分整體印象10分1，技術(shù)熟練，符合操作規(guī)程2．遵守?zé)o菌操作原則3．全過程10分鐘334不符合要求扣1—3分不符合要求扣1—3分超過1分鐘扣2分理論提問5分無菌技術(shù)定義無菌技術(shù)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作中，防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作技術(shù)無菌技術(shù)操作原則1．環(huán)境要清潔。治療室每日用紫外線 燈照射消毒一次2．進(jìn)行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。無菌包在未被污染的情況下，可保 存7—14天，過期應(yīng)重新滅菌5．取無菌物品時，必須用無菌鉗(鑷)?？谑觯后w溫表無破損(甩至35℃以下)4．檢查血壓計性能。方法：將全部體溫計水銀柱甩至 35℃以下，于同一時間放入已測好的 40℃以下的水中，3分鐘后取出檢視， 凡誤差在0．2℃以上或玻璃有裂痕者不能 再使用2．測脈搏注意事項 (1)不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較 強，易于患者的脈搏相混淆，對心臟病 患者測1分鐘 (2)對脈搏短絀患者應(yīng)兩人測量，一人數(shù)脈 搏一人測心率，兩人同時開始，由聽心 率者發(fā)出起、停的指令，數(shù)1分鐘，記 錄方式為心率／脈搏 (3)為偏癱者測量脈搏應(yīng)選擇健側(cè) (4)除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、股 動脈、 動脈、足動脈等3．測量呼吸注意事項 (1)呼吸的速率受意識影響，測量時不必告 訴患者 (2)如患者緊張、劇烈運動、哭鬧等需穩(wěn)定 后測量 (3)呼吸不規(guī)律者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1分鐘4．測血壓注意事項 (1)測成年人血壓時，血壓計袖帶內(nèi)囊應(yīng)長 24cm、寬12cm (2)測血壓時，肱動脈、水銀柱“0”刻度與 心臟在同一水平，若手臂高于心臟，測 得血壓偏低，反之則偏高 (3)偏癱患者應(yīng)測量健側(cè) (4)長期觀察血壓的患者，應(yīng)盡量固定測量 時間、體位、測量部位及血壓計 (5)充氣式速度不可過猛、過高，防止水銀 外溢，放氣時不可過快，以2—6mmHg／s 速度為宜 (6)袖帶平整纏于上臂中部，其下緣距肘窩 上2~3cm，松緊以能放入一指為宜 (7)當(dāng)動脈搏動音聽不清或異常時，應(yīng)分析 排除外界因素，并將水銀柱降至“0”點， 稍等片刻再測量，必要時雙側(cè)對照，舒 張壓的變音和消失音相差較大時，可同 時記錄兩個讀數(shù)：收縮壓／變音／消失音 (8)血壓計使用后應(yīng)向右傾斜45’，待汞液 全部流入儲汞瓶后，再關(guān)閉開關(guān) (9)測量下肢血壓時，患者取俯臥位或屈膝 仰臥位，用下肢專業(yè)袖帶纏于大腿下部， 其下緣距胭窩3—5cm，測得結(jié)果比肱動 脈收縮壓高15~37．5mmHg，記錄時注 明下肢血壓 (10)袖帶每周清洗一次，傳染病患者的血壓 計、聽診器專人固定使用，并按消毒隔 離原則處理15答錯、漏答一項扣1分四、口腔護(hù)理技術(shù)操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)科室 姓名——分?jǐn)?shù)—— 日期——項目操作要領(lǐng)評分扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分操作前 準(zhǔn)備 10分1．著裝符合要求，剪指甲，洗手，戴口罩2．核對醫(yī)囑、執(zhí)行單3．了解病情及操作注意事項。根據(jù)患者口腔情 況準(zhǔn)備棉球，并準(zhǔn)確清點棉球數(shù)量4．用物準(zhǔn)備齊全，放置合理：清潔治療盤 內(nèi)放治療碗2個(一個內(nèi)放棉球16個， 另一個放漱口水)。有活動義齒，應(yīng)先取下446治療巾圍的不符合標(biāo)準(zhǔn)扣12分彎盤放置不恰當(dāng)扣12分未用溫水漱口扣4分未擦凈口唇扣2分未檢查口腔扣6分手法不正確扣2分一項不符合要求扣1分 操作 步驟，44分1．?dāng)Q干棉球，囑患者咬合上、下牙齒，用 壓舌板輕輕撐開左側(cè)頰部2．用血管鉗夾棉球擦洗上下齒左外側(cè)，由 內(nèi)向門齒，縱向擦拭3．同法擦洗右外側(cè)面4．囑患者張口，擦洗牙左上內(nèi)側(cè)面+左上 咬合面斗左下內(nèi)側(cè)面+左