【正文】 腋窩并屈肘夾緊， 防止脫落，測量5—10分鐘4．取出體溫計，用紗布擦凈，平視讀數(shù) 記錄溫度值，記錄結果5．甩體溫計水銀柱于35℃以下6．口述：測口溫時應當將水銀端斜放入 患者舌下，閉口3分鐘后取出：測肛溫時肛表前端涂潤滑劑， 輕輕插入肛門3—4cm，3分鐘后取 出，讀取體溫數(shù)2255222未查對扣1分未檢查、未擦干汗液各扣1分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分甩表動作不符合要求扣1分未口述扣2分未口述扣2分測量脈搏10分1．指導患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或桌面2422一項不符合要求扣1分手法不正確十口1分，位置不對扣2分未口述扣1分未口述扣1分2．以食指、中指、環(huán)指的指端按壓橈動 脈，力度適中，另一手持表，一般患者 可以測量30秒，所得數(shù)乘2，記錄結果3．口述：脈搏異常的患者，測量1分鐘， 核實后報告醫(yī)師4．口述：短絀脈應由2人合作，由測心 率的人發(fā)出“起”的指令，測1分鐘測量呼吸10分1．測量脈搏的手不動，觀察患者的胸腹 起伏數(shù)，一起一伏為一次呼吸，測量 30秒，再乘以2，記錄結果2．口述：異常呼吸測1分鐘3．口述：危重患者呼吸不易觀察時，用 少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花 吹動情況，計數(shù)1分鐘 5 2 3一項不符合要求扣1分未口述扣1分未口述扣1分測量血壓25分1．協(xié)助患者采取坐位或臥位，卷袖露 臂，手掌向上，肘部伸直，外展 45’，放平血壓計，保持血壓計“0” 點、肱動脈與心臟同一水平2．驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上 臂中部，松緊以能放入一指為宜，下 緣星巨肘窩2—3cm3．檢查水銀柱是否至“0”點4．戴聽診器，探頭置于肱動脈波動明顯 處，一手固定5．關氣門充氣，注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg；開氣門緩慢放 氣，速度以水銀柱下降2~6mmHg／s 為宜6．第一聲搏動為收縮壓，搏動消失為舒 張壓7．測量完畢，報；佳確數(shù)，排盡袖帶余氣 關閉血壓計，記錄結果 5 5 2 3 5 2 3一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分未檢查扣2分放置位置不對扣2分充氣不均勻、過猛，每次扣1分不符合要求一項扣1分報數(shù)超出誤差允許范圍扣2分關閉血壓計方法不正確扣1分操作后處理5分1．協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位2．正確處理物品(清點體溫計數(shù)目、消毒) 5不符合要求一項扣1分評價5分1．動作輕穩(wěn)，觀察準確2．患者安全、舒適，溝通及時3．操作時間10分鐘5根據(jù)操作情況扣1—5分時間每超30秒扣1分理論提問15分1．測體溫注意事項 (1)測量腋溫時要擦干腋下汗液，腋下有傷 者禁測腋溫 (2)測量肛溫時，體溫計前端要涂潤滑劑，插 入動作輕柔，避免擦傷肛門及直腸黏膜， 插入3—4cm即可，直腸或肛門手術、腹瀉 及心肌梗死患者禁測肛溫 (3)嬰幼JL、精神異常、昏迷、口腔疾患患 者禁用口表測溫，測量時護理人員應守 候在患者身旁 (4)極度消瘦的患者不宜測腋溫 (5)為防止交叉感染，每次體溫表用完后都 應嚴格消毒，體溫計應定期檢查其準 確性。方法：將全部體溫計水銀柱甩至 35℃以下，于同一時間放入已測好的 40℃以下的水中，3分鐘后取出檢視， 凡誤差在0．2℃以上或玻璃有裂痕者不能 再使用2．測脈搏注意事項 (1)不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較 強，易于患者的脈搏相混淆，對心臟病 患者測1分鐘 (2)對脈搏短絀患者應兩人測量，一人數(shù)脈 搏一人測心率，兩人同時開始，由聽心 率者發(fā)出起、停的指令，數(shù)1分鐘，記 錄方式為心率／脈搏 (3)為偏癱者測量脈搏應選擇健側 (4)除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、股 動脈、 動脈、足動脈等3．測量呼吸注意事項 (1)呼吸的速率受意識影響，測量時不必告 訴患者 (2)如患者緊張、劇烈運動、哭鬧等需穩(wěn)定 后測量 (3)呼吸不規(guī)律者及嬰兒應當測量1分鐘4．測血壓注意事項 (1)測成年人血壓時，血壓計袖帶內(nèi)囊應長 24cm、寬12cm (2)測血壓時，肱動脈、水銀柱“0”刻度與 心臟在同一水平，若手臂高于心臟，測 得血壓偏低，反之則偏高 (3)偏癱患者應測量健側 (4)長期觀察血壓的患者，應盡量固定測量 時間、體位、測量部位及血壓計 (5)充氣式速度不可過猛、過高，防止水銀 外溢，放氣時不可過快，以2—6mmHg／s 速度為宜 (6)袖帶平整纏于上臂中部，其下緣距肘窩 上2~3cm，松緊以能放入一指為宜 (7)當動脈搏動音聽不清或異常時，應分析 排除外界因素，并將水銀柱降至“0”點， 稍等片刻再測量，必要時雙側對照，舒 張壓的變音和消失音相差較大時，可同 時記錄兩個讀數(shù)：收縮壓／變音／消失音 (8)血壓計使用后應向右傾斜45’，待汞液 全部流入儲汞瓶后，再關閉開關 (9)測量下肢血壓時，患者取俯臥位或屈膝 仰臥位，用下肢專業(yè)袖帶纏于大腿下部， 其下緣距胭窩3—5cm，測得結果比肱動 脈收縮壓高15~37．5mmHg，記錄時注 明下肢血壓 (10)袖帶每周清洗一次，傳染病患者的血壓 計、聽診器專人固定使用，并按消毒隔 離原則處理15答錯、漏答一項扣1分四、口腔護理技術操作流程及評分標準科室 姓名——分數(shù)—— 日期——項目操作要領評分扣分標準扣分操作前 準備 10分1．著裝符合要求，剪指甲，洗手，戴口罩2．核對醫(yī)囑、執(zhí)行單3．了解病情及操作注意事項。根據(jù)患者病 情選擇口腔護理溶液。根據(jù)患者口腔情 況準備棉球，并準確清點棉球數(shù)量4．用物準備齊全，放置合理：清潔治療盤 內(nèi)放治療碗2個(一個內(nèi)放棉球16個， 另一個放漱口水)。彎血管鉗、鑷子、壓 舌板2個、吸水管、治療巾、彎盤、棉 簽、液狀石蠟、潰瘍粉(0．5％碘伏)、 紗布、手電筒、洗手液，必要時備開 口器5．環(huán)境整潔、安全、安靜22231一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分未核對醫(yī)囑扣2分缺一件用物扣0．5分不符合要求扣1分 解釋 評估 7分1．查對患者床號、姓名，解釋得當2．評估患者 (1)詢問患者病情、身體狀況及有無活 動義齒，口腔及口腔黏膜情況等 (2)向患者解釋口腔護理的目的、操作 方法，取得患者的配合3．協(xié)助患者取舒適臥位，頭偏向操作者 一側 2 3 2一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分體位不合適扣1—2分 檢查 14分1．鋪治療巾于患者頜下及枕上，彎盤置患 者口角旁2．協(xié)助清醒患者用溫水漱口(昏迷患者嚴 禁漱口)，擦凈口唇3．囑患者張口，左手持壓舌板，分開面頰 部，右手持手電筒，觀察口腔情況有無 充血、潰瘍。有活動義齒，應先取下446治療巾圍的不符合標準扣12分彎盤放置不恰當扣12分未用溫水漱口扣4分未擦凈口唇扣2分未檢查口腔扣6分手法不正確扣2分一項不符合要求扣1分 操作 步驟，44分1．擰干棉球，囑患者咬合上、下牙齒，用 壓舌板輕輕撐開左側頰部2．用血管鉗夾棉球擦洗上下齒左外側，由 內(nèi)向門齒，縱向擦拭3．同法擦洗右外側面4．囑患者張口，擦洗牙左上內(nèi)側面+左上 咬合面斗左下內(nèi)側面+左下咬合面斗左 側頰部。同法擦洗右側5．擦洗舌面及硬腭部，最后擦洗口唇(每 個棉球只擦一面，棉球以不滴水為宜)6．擦洗過程注意詢問患者的感受7．擦洗完畢，協(xié)助患者用吸水管漱口(昏 迷患者嚴禁漱口)，擦口周圍8．有口腔黏膜潰瘍時(用手電筒檢查)，涂 潰瘍粉，口唇干裂涂液狀石蠟，撤去彎 盤，撒去治療巾9．清點棉球數(shù)量10．洗手，再次核對患者，簽名44擦洗手法不對、順序不對一次各扣1分持壓舌板、開口器手法不對扣1分鑷子使用不當(擰棉球時)一次扣2分棉球濕度合適，滴水一次扣0．5分缺一步扣2分擦洗時動作過重扣2分擦洗過程未注意觀察詢問患者的感受扣1—4分清醒患者未漱口扣1分未擦口周圍扣1分未撤治療巾彎盤、未檢查口腔，有潰瘍未涂藥各扣2分口唇未涂液狀石蠟扣1分操作中污染患者的衣服或床單位扣1—4分 整理 交代 10分1．協(xié)助患者恢復舒適臥位，整理床單元2．查對、記錄3．妥善處理用物，按要求消毒處理，洗手 3 4 3 不符合要求扣1—3分 查對記錄不符合要求扣1—4分 不符合要求扣1—3分 關鍵 缺陷口腔不得遺漏棉球，液體不得流入口腔根據(jù)情況評分扣10—40分 整體 印象10分1．操作方法正確，動作熟練2．體現(xiàn)人文關懷，患者無不適感 5 5 不符合要求扣1—5分 不符合要求扣1—5分理論 提問5分口腔護理的目的1．保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥2．觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息3．保證患者舒適注意事項1．操作動作應當輕柔，避免金屬鉗端碰到 牙齒，損傷黏膜及牙齦，對凝血功能差 的患者應當特別注意2．對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口3．使用開口器時，應從臼齒處放入4．擦洗時需用止血鉗夾緊棉球，每次一個， 防止棉球遺留在口腔內(nèi)5．如患者活動的義齒，應先取下再進行操作6．進行口腔護理操作時，避免清潔、污染 交叉混淆7．護士操作前后應當清點棉球數(shù)量8．操作過程隨時詢問患者的感受 5 根據(jù)回答正確程度評分，扣 1，5分五、鼻飼護即技術操作流程及評分標準科室—— 姓名—— 分數(shù)—— 日期項目技術操作要求評分扣分標準扣分操作前準備10分1．著裝整齊，洗手2．插管用物：治療車上層：治療盤內(nèi)放治療 碗2個(其中一個盛溫水)、壓舌板、鑷 子、胃管、50mI注射器、紗布、治療巾、 液狀石蠟、棉簽、別針、膠布、夾子、彎盤、聽診器、流質(zhì)飲食(200mI，溫度為 3840℃)，根據(jù)醫(yī)囑準備鼻飼流質(zhì)，治 療車下層：彎盤、手消毒液、醫(yī)療垃圾袋28 一項不符合要求扣0．5分 缺一件扣1分 一件不符合要求扣0．5分 未說明鼻飼液名稱扣1分操作步驟70分1．核對醫(yī)囑與執(zhí)行單無誤，備齊用物至患者 床旁，查對床號、姓名，評估患者身體狀 況，既往有無插管經(jīng)歷，評估患者鼻腔情 況(鼻腔黏膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎 曲、息肉，既往有無鼻部疾患)，做好解 釋(說明目的，取得合作)，備膠布2．協(xié)助患者取舒適臥位，適當暴露患者， 確定劍突位置，昏迷患者頭稍后仰，頜 下鋪治療巾，清潔鼻孔3．彎盤于口角旁，檢查胃管是否通暢，測 量插管長度(自鼻尖至耳垂再至劍突下 的距離)，做好標記，相當于4555cm4．潤滑胃管前段，再次核對患者，左手以 紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前 端，沿一側鼻孔緩緩插入，到咽喉部時 (14—15cm)，囑患者做吞D因動作，同時 將胃管送下至所需長度(插管時出現(xiàn)惡心 不適應休息片刻，囑患者深呼吸，隨后再 插入；插入不暢時應檢查胃管是否盤在口 中；插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、 發(fā)紺等情況，表示誤入氣管應立即撥出， 休息后重插)。暫用膠布固定于鼻翼731020 一項未查對扣2分 未向患者作解釋扣1分 未準備備膠布扣0．5分 未評估扣2分 臥位不符合要求扣1分 未口述扣1分 缺一步驟扣1分 ／頃序顛倒扣0．5分 測量插管長度不準確扣3分 未口述扣1分 缺一步驟扣2分 順序顛倒扣1分 缺一步扣5分 ／頃序顛倒扣2分 未口述扣1分 進管不暢時，應檢查胃管是否 盤在口中，未檢查扣5分(口述： 插管動作不輕柔扣1分 未囑患者吞咽配合扣3分