【正文】 影像學(xué)檢查 腦的影像學(xué)檢查可以 直觀地 顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。 (1) CT 頭顱 CT平掃是最常用的檢查。 在超早期階段 (發(fā)病 6小時內(nèi) )， CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側(cè)緣，以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。 早期梗死的診斷敏感性達(dá)到 88％ ～ 100％ ， 特異性達(dá)到 95％ ～ 100％ 。 灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大 ， 目前認(rèn)為彌散－灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。 最近有 — 些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù) (GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實(shí)質(zhì)出血 。 最近 ，應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測 ， 對預(yù)后判斷有參考意義 。 在開展血管內(nèi)治療 、 動脈內(nèi)溶栓 、判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 ， 但仍有一定的風(fēng)險 。 (4) 正 電 子 發(fā) 射 斷 層 掃 描(PET) PET最先證實(shí)了卒中患者的半暗帶區(qū)域 。 PET顯示的半暗帶改變有臨床應(yīng)用價值 ， 但 PET的費(fèi)用和操作問題限制了其臨床的應(yīng)用 。 灌注 CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布 ， 顯示腦血流量的分布 。這兩種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是檢查比較快 ， 用普通CT就可以完成 ， 患者不需要再次搬動 。 (7)單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描 (SPECT) 是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方法 。 二 臨床分型 (OCSP分型 ) 由于腦梗死的部位及大小 、 側(cè)支循環(huán)代償能力 、 繼發(fā)腦水腫等的差異 ， 可有不同的臨床病理類型 ， 其治療有很大區(qū)別 。 牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學(xué)結(jié)果 ， 常規(guī) CT、 MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型 ， 并提示閉塞血管和梗死的大小和部位 ， 臨床簡單易行 ， 對指導(dǎo)治療 、 評估預(yù)后有重要價值 。 多為 MCA近段主干 ，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死 。提示是 MCA遠(yuǎn)段主干 、各級分支或 ACA及分支閉塞引起的中 、 小梗死 。 為椎－基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶 。 ? 腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以 分型、分期 為核心的個體化治療。 ? 通常按病程可分為急性期 (1個月 )，恢復(fù)期 (2— 6個月 )和后遺癥期 (6個月以后 )。在 3～ 6小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)癥者可溶栓治療。 溶栓治療 梗死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此， 血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。 (1) 對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病 3小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療 。 (2) 發(fā)病 3— 6小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療 ， 但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格 。 （ 4） 基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬 。 1) 溶栓治療的指征 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病 6小時以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果 。 適應(yīng)證： 18≤年齡 ≤75歲；發(fā)病 6小時內(nèi)； CT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡 ， 無昏睡 、昏迷等嚴(yán)重意識障礙；血壓控制在 180／ 100mmHg以下；排除 TIA； 無出血性疾病及出血素質(zhì)；患者或家屬同意 。 C以上 ， 有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳；有血液病和出血傾向；正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h肝素治療； 14天內(nèi)做過大 手 術(shù) 或 有 創(chuàng) 傷 ；BP180/100mmHg 但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。 ② 患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測 。 ④ 要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛 、 急性血壓增高 、 惡心嘔吐 ，應(yīng)該立即停止輸入 rtPA， 急診復(fù)查頭顱 CT。 ⑥ 要是曾經(jīng)有收縮壓 ≥ 185mmHg 或者舒張壓≥105mmHg， 檢查血壓應(yīng)該更密切 。 ⑦ 如收縮壓在 180～ 230mmHg， 1～ 2分鐘內(nèi) 靜脈推注10mg labetalol（ 拉貝洛爾 ， 柳氨芐心定 ） ， 必要時 ，每 10一 20分鐘可以重復(fù)使用一次 ， 最大總劑量為300mg。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴 。 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。 ②就診時卒中癥狀嚴(yán)重， NIHSS＞ 22分。 ④治療時血壓大于 185／ 110mmHg。 NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表 （ 3） 其他溶栓治療藥物 靜脈鏈激酶溶栓治療 ， 有 3個研究因?yàn)橹委熎陂g患者的結(jié)果不好或者死亡率增加而終止 。 因此不能肯定 ， 也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果 。 有報道使用 reteplase(瑞替普酶 )， anistreplase(復(fù)合纖溶酶鏈激酶 )， 葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果 ，但是均缺乏大樣本的研究 ， 所以至盡尚無定論 。 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓 ， 再給動脈溶栓 ， 可以加快給藥的時間窗 ， 增加血管再通率 ，也比較安全 。 國外使用較多的是rtPA， 在我國使用最多的是尿激酶 。 但是 ， 確實(shí)是溶栓的另一條途徑 。 建 議 （ 1） 在急性腦梗死發(fā)病 3小時內(nèi) ， 可以靜脈使用尿激酶或 rtPA進(jìn)行溶栓治療 ， 但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥 ， 3～ 6小時內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓 ， 應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行 ， 選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格 。 對于基底動脈血栓形成 ， 溶栓的時間窗可以適當(dāng)放寬 。 降纖治療 很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。藥物包括 (1) 降纖酶 (2) 巴曲酶 (3) Ancrod(安克洛酶 ) 建 議 (1) 腦梗死早期 (特別是 12小時以內(nèi) )可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖維治療。 (1) 普通肝素 (unfactionated heparin， UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療 ， 但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報告 ， 低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對照試驗(yàn) (IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā) ， 但出血風(fēng)險也同時增加 。 但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中 10天 ， 大劑量組 6個月時死亡率降低 ， 但另 3個臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果 。 但在卒中亞型分析時發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效 。 但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議 。 (2) 溶栓治療的患者 ， 不推薦在 24小時內(nèi)使用抗凝劑 ，以后可考慮使用低分子肝素 。 ② 缺血性卒中伴有蛋白 c缺乏 、 蛋白 s缺乏 、 活性蛋白 c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者 。 抗血小板制劑 已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿 司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果 。 (2)其它抗血小板制劑 已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白 IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究 。 ? 多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好 48小時內(nèi) )開始使用阿司匹林。 ? 推薦劑量 150一 300mg／ d， 4周后改為預(yù)防劑量。 中藥治療 動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參 、 川嗪