【正文】 始，逐漸加至 100～ 150mg/日，或安慰劑 ?結(jié)果： ——初級終點(diǎn)（死亡 +心臟移植）治療組較安慰劑組降低 34%（ p=） ——二組死亡率相差不大（ 10% %） ——治療組 LVEF明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善 ?結(jié)論：美托洛爾可被很好耐受，可改善癥狀和心功能，但不降低死亡率 β 受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 ?先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進(jìn)行過臨床試驗(yàn) ?對死亡率的影響不一 ?大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí) β阻滯劑可減少心衰病人猝死 心衰病人應(yīng)用 β 受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果 藥物試驗(yàn)N ( %)安慰劑N ( %)β 阻滯劑 p RR美多心安 M D C 2 1 / 1 8 9 （ 1 1 . 1 ） 2 3 / 1 9 4 （ 1 1 . 8 ） 0 . 6 9 NA M ERIT H F 2 1 7 /2 0 0 1 (1 0 . 8 ) 1 4 5 /1 9 9 0 (7 . 3 ) 0 . 0 0 6 2 0 . 6 6 (0 . 5 3 0 . 8 1 )比索洛爾 CIBISI 6 7 / 3 2 1 (2 0 . 9 ) 5 3 / 3 2 0 (1 6 . 5 ) 0 . 2 2 NA CIBISII 2 2 8 /1 3 2 0 (1 7 . 3 ) 1 5 6 /1 3 2 7 (1 1 . 7 ) 0 . 0 0 0 1 0 . 6 6 (0 . 5 4 0 . 8 1 )卡維地洛 A N Z 2 6 / 2 0 7 (1 2 . 5 ) 2 0 / 2 0 8 (9 . 7 ) NS 0 . 7 6 (0 . 4 2 1 . 3 6 ) U S 卡維地洛3 1 / 3 9 8 (7 . 8 ) 2 2 / 6 9 6 (3 . 2 ) 0 . 0 0 1 0 . 3 5 (0 . 2 0 0 . 6 1 )合計(jì)5 9 0 /4 4 3 6 (1 3 . 3 ) 4 1 9 /4 7 3 5 (8 . 8 ) 0 . 0 0 0 1 0 . 6 7 (0 . 5 7 0 . 7 6 )β 受體阻滯劑 多中心臨床試驗(yàn)中 猝死的發(fā)生率 藥物試驗(yàn) N ( %) 安慰劑 N ( %) β 阻滯劑 p RR 美多心安 MDC 12/189 （ 6. 3 ） 18/194 （ 9. 3 ） 0. 36 NA MERI T HF 132/2022 （ 6. 6 ） 79/1990 （ 3. 9 ） 0. 0002 0. 59 （ 0 . 45 0. 78 ） 比索洛爾 CIB IS I 17/321 （ 5. 3 ） 15/320 （ 4. 9 ） NS NA CIB IS II 83/1320 （ 6. 3 ） 48/1327 （ 3. 6 ） 0. 001 1 0. 56 （ 0 . 39 0. 80 ） 卡維地洛 ANZ 1 1/207 （ 5. 3 ） 10/208 （ 4. 8 ） NS 0. 90 （ 0 . 38 2. 1 1 ） US 卡維地洛 15/398 （ 3. 8 ） 12/696 （ 1. 7 ） 〈 0. 05 0. 48 （ 0. 0 0. 98 ） 合計(jì) 271/4436 （ 6. 1 ） 181/4735 （ 3. 8 ） 0. 001 0. 62 （ 0 . 47 0. 77 ） 1995年以來，已有 5個大系列隨機(jī)、安慰劑對照研究， 有 4個在美國， 1個在澳大利亞 新西蘭，評價了卡維地洛 對 1500名心衰患者治療 6~18個月的療效。334:13491355 ?觀察疾病：充血性心力衰竭 ?目的：評價卡維地洛在慢性心衰病人中對生存和住院的影響 ?設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗(yàn) ?病人： 1094例，應(yīng)用利尿劑、 ACEI≥2月，心衰癥狀持續(xù) ≥3月， LVEF≤ ?隨訪： 6個月 ?治療：卡維地洛 bid開始， ～ 50mg bid或安慰劑 卡維地洛心衰試驗(yàn) ?結(jié)果： ①開放期 %因副作用退出 ②總死亡率安慰劑組 %，卡組 %，降低 65%（ p＜） ③心衰死亡安慰劑組 %，卡組 % ④ 猝死安慰劑組 %，卡組 % ⑤ 住院安慰劑組 %，卡組 %，減少 27%（ p=） ⑥死亡 +住院安慰劑組 %，卡組 %，降低 38%（ p＜ ） ?結(jié)論：在接受地高辛、利尿劑和 ACEI的心衰病人中，卡維地洛減少死亡的危險和因心血管原因的住院 ? 新近的 β受體阻滯劑評價生存試驗(yàn)（ BEST）并未觀察到 β受體阻滯劑 布新洛爾對嚴(yán)重心力衰竭患者降低死亡率有效， 可能與布新洛爾（和美托洛爾及卡維地洛不同）有內(nèi)在擬 交感活性作用有關(guān) ? 在 MERIT－ HF研究中， NYHA IV級心衰患者的病死率雖然 在美托洛爾組顯著低于安慰劑組（ ％對 ％），但死亡 和住院率的綜合終點(diǎn)在美托洛爾組卻 比安慰劑組更高（ ％對 ％） ? β受體阻滯劑治療嚴(yán)重心衰的療效尚不肯定 β 阻滯劑治療嚴(yán)重心衰 COPERNICUS ?觀察疾病： 嚴(yán)重心力衰竭 ?目的：觀察卡維地洛在嚴(yán)重心衰病人中的作用 ?設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗(yàn) ?病人： 缺血和非缺血性嚴(yán)重心力衰竭（ NYHA IV級，LVEF ）患者 2289例，隨機(jī)分成卡維地洛組（ n=1156）和安慰劑組（ n=1133） ?隨訪： 29個月 ?治療： 卡維地洛 起始劑量為 Bid，每兩周劑量加倍至 Bid, Bid,或若能耐受直至目的劑量 25mg Bid COPERNICUS ?結(jié)果： ①死亡率： 安慰劑組病死率為 ％，卡維地洛組為％，降低 35％（ P ） ② 1000例嚴(yán)重心衰患者接受卡維地洛治療 3年，可挽救 200例患者的生命 ③亞組分析結(jié)果一致，特別是對一極高危亞組（ LVEF ，多次住院）患者，卡維地洛也同樣有效 ④獨(dú)立的資料安全監(jiān)測委員會建議該研究于 2022年 3月提前結(jié)束 ?結(jié)論：卡維地洛可明顯降低嚴(yán)重心衰病人的死亡率。 ?用 β阻滯劑后出現(xiàn)心動過緩的問題 心功能不全與心律失常 心功能不全與心律失常 ?美國 300萬心衰患者，死亡率 20萬 /年，其中40%為猝死 ?心功能不全時復(fù)雜室性心律失常的發(fā)生率很高 ?復(fù)雜心律失常是心衰患者的獨(dú)立死亡預(yù)告因子 作者 復(fù)雜室早 室速P acku 60 ～ 90% 40 ～ 60%F ranci s 87% 54%Mein er ig 82% 40%心功能不全與心律失常 ?心衰時心律失常發(fā)生的機(jī)制： ——心肌缺血 ——心肌炎癥 ——室壁運(yùn)動異常：室壁瘤對猝死的預(yù)告價值高于 LVEF ——神經(jīng) 激素的激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 ↑，RAS系統(tǒng)活性 ↑，抗利尿激素分泌 ↑ 心功能不全與心律失常 ?心衰時心律失常發(fā)生的機(jī)制： ——低鉀，低鎂：血鉀 ～ ，室顫發(fā)生率與血鉀負(fù)相關(guān)。服利尿劑患者 65%心肌內(nèi)鎂含量下降 ——藥物因素： 利尿劑： RAS活性 ↑，低鉀，交感活性 ↑ 洋地黃：各種心律失常 非洋地黃類正性肌力藥物：可引起室性心律失常 心功能不全與心律失常 ?心衰時抗心律失常藥物作用的變化 ——藥效學(xué)：療效隨左心功能不全程度而降低。有些藥物與洋地黃有相互作用，與低血鉀協(xié)同 ——促心律失常作用 CAST N Engl J Med, 1991, 324: 781788 N Engl J Med, 1992, 327： 227233 ?觀察疾?。汗谛牟〔⑹倚孕穆墒С? ?目的：在心肌梗死病人中，評價抑制無癥狀或輕癥室性心律失常是否可降低心律失常死亡 ?設(shè)計(jì)： 隨機(jī)，開放 雙盲，安慰劑對照，多中心試驗(yàn) ?病人： 2309例心肌梗死后 6天～ 2年，室早 ≥6次 /小時，梗死后 90天以上者要求 LVEF≤ ?治療：開放期 15天，使用 3種抗心律失常藥中的一種（英卡尼，氟卡尼或莫雷西