【正文】 ② CHF患者 ：用藥后 ， 因交感神經(jīng)活性降低 ， 其效應(yīng)超過直接收縮作用 ， 血管阻力下降 ， 心輸出量及組織灌流增加 ， 動脈壓不變或略升； ③ 中毒量 ： 強心甙明顯增強交感神經(jīng)活性 。 強心甙體內(nèi)過程取決于藥物的極性 ， 極性取決于甾核上的羥基數(shù)量和糖部分的數(shù)量 。 （ 2） 不同廠家生產(chǎn)的片劑吸收程度差異更大。 血漿蛋白結(jié)合率 ： 洋地黃毒甙 地高辛 西地蘭 毒毛旋花子甙 K 26% 7% 少 少 長、慢效 中效 短、速效 排泄： 地高辛： 經(jīng)腎原形排泄 60%90%，腎功能不全慎用 西地蘭： 經(jīng)腎排泄 80%90%。 常用強心甙的藥動學(xué)參數(shù) 洋地黃毒甙 digitoxin 地高辛 digoxin 毛花甙丙 cediland 毒毛花甙 K strophanthin k 生物利用度 % 90—— 100 6085 40 ＜ 10 蛋白結(jié)合率 % 97 25 25 25 肝腸循環(huán) % 26 7 起效時間 口服 口服 12h 靜脈 10min 靜脈 10min 靜脈 5min 達峰時間 （ h） 812 48 12 12 作用持續(xù)時間 （ d） 47 12 12 12 作用完全消失時間 23周 36d 36d 23d 有效血藥濃度 1035ng/ml 半衰期 57d 36h 3336h 33h 分布容積 （ L/kg） 全效量 （ mg） 維持量 （ mg） 強心甙臨床應(yīng)用 （ CHF） （ 1） 心房纖顫 （ 首選 ） （ 2） 心房撲動 （ 最常用 ） （ 3） 陣發(fā)性室上性心動過速 治療慢性心功能不全（ CHF）評價 （ 1） 高血壓病 、 心臟瓣膜疾病 、 先天性心臟病等所致的 CHF：通過正性肌力作用 ， 增加搏出量及回心血量 ， 緩解動脈系統(tǒng)缺血和靜脈系統(tǒng)淤血現(xiàn)象 ， 效果較好； （ 2） 繼發(fā)于嚴重貧血 、 甲亢及維生素 B1缺乏癥的 CHF： 因心肌能量產(chǎn)生障礙 ， 而強心甙不能改進能量的產(chǎn)生 ， 效果較差 ， 治療應(yīng)以對因治療根除原發(fā)疾病為主； （ 3） 肺原性心臟病 、 嚴重心肌損傷或活動性心肌炎如風濕活動期的 CHF： 因心肌缺氧 ， 又易發(fā)生強心甙中毒 ， 使藥量也受限制 ， 難以發(fā)揮充分療效 ， 也較差； （ 4） 心肌外機械因素引起的頑固性 CHF： 包括嚴重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎 ， 因左心室舒張充盈受限 ， 強心甙療效更差甚至無效 ， 常需改用或加用其它藥物治療 。 應(yīng)用注意事項 1. 地高辛中毒濃度為＞ ， 洋地黃毒甙中毒濃度為＞45ng/ml。 3. 低鉀血癥 、 房室傳導(dǎo)阻滯 、 高鈣血癥 、 甲狀腺功能低下 、缺血性心臟病 、 急性心肌梗塞 、 心肌炎和腎功能損害慎用強心甙類 。 5. 對下列情況者禁用強心甙類： ① 任何強心甙類中毒； ② 室性心動過速 、 心室顫動； ③ 預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動；④ 梗阻型肥厚性心肌病 （ 若伴心力衰竭或心房顫動仍可考慮 ） 。 7. 與兩性霉素 B、 皮質(zhì)激素或排鉀利尿藥如布美他尼 、 依他尼酸等合用時 ， 可引起低血鉀而致洋地黃中毒 。 地高辛與維拉帕米或地爾硫卓合用 ， 可提高地高辛的血藥濃度 ， 引起嚴重心動過緩 。 消膽胺 、 新霉素在腸中與地高辛結(jié)合 ， 妨礙其吸收 ， 降低血藥濃度 。 強心甙類的中毒與解救 強心甙類中毒者立即停用強心甙類和排鉀利尿藥 給藥方法 全效量 ：即負荷量或 “ 洋地黃化 ” ，為短時期內(nèi)給予足夠的劑量 ，獲得足夠的效應(yīng) 。 （二） cAMP依賴性正性肌力藥物 1． β受體激動劑 2． 磷酸二酯酶抑制劑 3． 具有多種作用機制的正性肌力藥物： 多巴胺 多巴酚丁胺 扎莫特羅 異波帕胺 氨力農(nóng) 米力農(nóng) 依諾昔酮 伊馬唑呾 匹莫苯 評價 氟司喹南 維司力農(nóng) 多巴胺（ dopamine） 小劑量 （ （ kgmin）） 靜滴激動 β1和 β2受體 ， 分別擴張腎血管使尿量增多與增強心肌收縮 ， 擴張外周血管 。min）） 靜滴時才激動 α1受體 ， 大多數(shù)患者可以避免 。min） 靜滴 。 多數(shù)病人靜滴開始時按 （ kgmin） 即可生效 。min） 可使心輸出量增加 87%， 每搏量增加 54%， 7例患者平均壓增加 。 177。 （ 177。 （ 177。 運動時 ， 多巴胺只能使心率稍增快 ， 但每搏量指數(shù)和肺毛細血管楔壓不變 。 長期應(yīng)用大劑量有手足疼痛或手足發(fā)冷 ， 外周血管長時期收縮 ， 可能導(dǎo)致局部壞死或壞疽 。 頻繁的室性心律失常應(yīng)用本品時也須謹慎 。 常規(guī)劑量 250mg， 加入 5%葡萄糖注射液中稀釋后 ， 按 （ kg 12min起效 ， 10min達高峰 ， 持續(xù)數(shù)分鐘 。 有報導(dǎo)間歇靜脈滴注大劑量長期治療重度心力衰竭 ， 癥狀與運動耐量改善顯著 ， 但室性心律失常發(fā)生率與死亡率明顯增高 。 不良反應(yīng) 有心悸 、 惡心 、 頭痛 、 胸痛 、 氣短等 。 扎莫特羅 （ xamoterol） 為 β1受體部分激動藥 ， 有雙向作用 ，在靜息時因交感張力低有輕度 β1受體激動作用 ， 而當運動時因交感張力高有 β1受體阻滯作用 ， 使心率減慢 。 應(yīng)用價值尚在研究中 。 治療 CHF能緩解癥狀 ， 提高運動耐力療效與地高辛相似 ，有應(yīng)用價值 。min） 。 米力農(nóng)（ milrinone） 米力農(nóng)抑制磷酸二酯酶作用較氨利酮強 20～50倍 ， 但不引起血小板減少 ， 為其代用品 ， 臨床口服每次 ， 每日 4次；靜脈滴注 ， 75μg/（ kg 每日最大劑量不超過 。 過量可有低血壓 、 心動過速 ， 少數(shù)有頭痛 、 低血鉀 ， 慎用 。 腎功能不全者宜減量 。min） ,可有期前收縮 、 室上性心動過速 、 頭痛 、 惡心 、 嘔吐等不良反應(yīng) 。 大劑量還有非反射性和非cAMP依賴的正性肌力和正性變時作用 ， 可通過促進 Na+Ca2+交換而發(fā)揮正性肌力作用 。 大劑量 （ 150mg/d） 治療心力衰竭的血流動力學(xué)作用較小劑量 （ 75~100mg/d）顯著 ， 但改善運動耐量的效果反不如小劑量 ， 且死亡率高 ， 其原因不明 。 匹莫苯（ pimobendan） 匹莫苯能延長動作電位 ， 還增加收縮蛋白尤其是肌凝蛋白 C對 Ca2+的敏感性 。 由于心力衰竭晚期患者 cAMP磷酸二酯酶活性下降 ， 但收縮蛋白對 Ca2+敏感性還可能保存；而且部分磷酸二酯酶抑制劑無明顯擴血管作用 ， 由血管擴張所致神經(jīng)激素系統(tǒng)激活的可能降低 ， 因而其血流動力學(xué)效應(yīng)可能較持久 。 尚無增高或降低病死率或致室性心律失常發(fā)生率的報導(dǎo)