【正文】 處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理處方及典型問題進(jìn)行公示、反饋，對(duì)相關(guān)科室和醫(yī)師按照醫(yī)院規(guī)定有相應(yīng)處理的情況。 潔協(xié)議制度； 文檔資料： 醫(yī)院上一年度醫(yī)藥購銷協(xié)議的原始資料。 域商業(yè)賄賂不良記錄制度，對(duì)經(jīng)執(zhí)法執(zhí)紀(jì)機(jī)關(guān)查處向本單位或工作人員行賄的企業(yè)或個(gè)人名 單，及時(shí)如實(shí)上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門。如果已經(jīng)上報(bào)，提供該單位上報(bào)行賄的企業(yè)和個(gè)人名單的相關(guān)資料。 風(fēng)建設(shè)情況。 培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 檢查方法： 。 、報(bào)刊等，了解關(guān)于醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)院先進(jìn)典型事跡報(bào)道宣傳的情況。 12 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 風(fēng)建設(shè)情況。 。 。 、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室醫(yī)師各 1 人，查看其醫(yī)師定期考核的有關(guān)材料及考核結(jié)果（包括職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、工作成績?nèi)糠郑? 評(píng)制度，細(xì)化工作指標(biāo)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)； 文檔資料： 、細(xì)化的工作指標(biāo)和考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 。 、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 人的醫(yī)德考核有關(guān)材料及考核結(jié)果。 。 檢查方法： 上述文檔資料。 、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 人的醫(yī)德考核有關(guān)材料及考核結(jié)果。 。 。 、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 人的人事檔案，了解醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)的運(yùn)用情況。 、結(jié)果及相關(guān)反饋。 13 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及 要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 風(fēng)建設(shè)情況。 文檔資料： 。 服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)資料或?qū)嵗? 、內(nèi)部刊物、會(huì)議記錄等，了解收集意見和社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果向全體職工反饋的形式。 開，實(shí)施民主管理的情況。 檢查方法： 。 符合規(guī)定，有無相應(yīng)監(jiān)督檢查機(jī)制。 。 ，了解醫(yī)院院務(wù)公開工作開展情況。 職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。 檢查辦法： 。 。 檢查辦法： 實(shí)地查看 職工飲食、住宿條件和環(huán)境的情況 。 文檔資料： 。 。 網(wǎng)上查詢。（中級(jí)及以上職稱衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到 96%，初級(jí)職稱衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率達(dá)到95%。 和服務(wù)中的先進(jìn)事跡； 文檔資料： 、工作記錄、工作總結(jié)等。包括且不限于院內(nèi)報(bào)刊、宣傳圖片、影像資料等。 和服務(wù)中的典型人物。 相關(guān)資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料和影像資料。 子的評(píng)價(jià)、意見及建議； 文檔資料： 醫(yī)院職工代表民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)干部的打分表，職代會(huì)的相關(guān)提案。 ， 了解 醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子的評(píng)價(jià)、意見及建議 。 環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)、意見及建議； 文檔資料： 醫(yī)院職代會(huì)上醫(yī)院員工對(duì) 醫(yī)院工作環(huán)境、生活環(huán)境的評(píng)價(jià)和提出的意見及建議。 職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況 。 與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見及建議。 檢查方法： 。 10名不同崗位的職工，了解 對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見及建議 。 職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》； 文檔資料： 干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的計(jì)劃、 方式、時(shí)間、 課件、 簽到和工作記錄等的相關(guān)資料。 檢查方式： 、圖片等。 15 第二部分 貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 。 、外科系統(tǒng)科室行政主任各1 人，了解獎(jiǎng)金的發(fā)放情況。 、回扣問題的案件資料。 捐贈(zèng)資助； 文檔資料： 社會(huì)捐贈(zèng)管理的相關(guān)規(guī)定。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 制度。 檢查方法： 。 二、參與推銷問題 文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于 醫(yī)院或其工作人員不能參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定，以及相關(guān)工作記錄、工作總結(jié)等。 ，了解醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員推銷 醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品的監(jiān)督檢查情況。 采購、驗(yàn)收、保管、供應(yīng)等各項(xiàng)制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題； 文檔資料： 和管理制度。 。 。 檢查方法： 。 購、驗(yàn)收、保管、供應(yīng)等各項(xiàng)制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題； 采購數(shù)據(jù)。 登記，各流程符合程序要求的情況。 收不送“紅包”協(xié)議書制度，是否存在醫(yī)務(wù)人員收受“紅包”的問題； 文檔資料： 醫(yī)患雙方不收不送“紅包”的相關(guān)制度和協(xié)議書。 檢查方法： 。 “九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為； 文檔資料： 醫(yī)院查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的登記、調(diào)查、處理等工作記錄和案件的相關(guān)資料。 反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)制度，是否存在漏報(bào)、瞞報(bào)情況。 “九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件的相關(guān)文檔資料。 核對(duì)是否存在漏報(bào)、 瞞報(bào)違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件 的情況。落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 （ 1）普遍開展門診預(yù)約診療服務(wù)； 文檔資料： 范。 檢查方法： 。 2 名患者了解對(duì)預(yù)約掛號(hào)知曉情況，并查看患者檢查預(yù)約單的預(yù)約診療標(biāo)識(shí)。 約流程。 （ 2）醫(yī)院門診、急診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。 17 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。 進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 （ 2）醫(yī)院無性別無障礙衛(wèi)生間或衛(wèi)生間無障礙廁位設(shè)置的情況說明。 （ 2）訪談門診部主任和急診醫(yī)學(xué)科主任，了解優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程工作的開展情況。 （ 1）查閱上述文檔資料。包括有無明顯異味、有無亂堆物品、地面是否干燥、設(shè)施設(shè)備齊全是否完好并能正常安全使用的情況。 （ 3）廣泛開展便民門診服務(wù)； 文檔資料： 醫(yī)院開 展便民門診服務(wù)的相關(guān)制度和服務(wù)項(xiàng)目清單。 ： （ 1）藥品、檢驗(yàn)結(jié)果咨詢和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。 （ 4）擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程覆蓋面，豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵； 文檔資料： 。 檢查方法： 。 （ 5）推進(jìn)同級(jí) 醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)； 文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的相關(guān)規(guī)定和具體實(shí)施的規(guī)章制度。 2 份檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單及 同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果 互認(rèn)標(biāo)識(shí) 。 （ 6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)； 文檔資料： “志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定、工 作制度、工作記錄、工作總結(jié)等，包括且不限于文字資料、視頻、圖片等。 、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 （ 6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)； 檢查方法： ，了解： （ 1） 志愿者隊(duì)伍建設(shè)情況。 （ 2） 工作制度建設(shè)情況。 （ 3）工作保障情況。 （ 4）志愿服務(wù)開展情況。 ，了解是全日制式，還是部分時(shí)段式的服務(wù)形式。 2 名志愿者，了解培訓(xùn)、服務(wù)的工作情況。 文檔資料： 流程。 、報(bào)險(xiǎn)的相關(guān)資料。 ： （ 1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制的實(shí)際情況。 2 名職能部門工作人員，了解“首訴負(fù)責(zé)制”、職能部 門處置投訴職責(zé)的知曉情況。 文檔資料： 醫(yī)院落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)和“三好一滿意”工作的實(shí)施方案。 、外科系統(tǒng)各 2份終末病案： （ 1）根據(jù)入院診斷及病情查看診療方案與科室診療方案、臨床路徑的相符情況。 （ 3）醫(yī)囑和檢查項(xiàng)目中有無違規(guī)收費(fèi)、套收、靠收的情況。 文檔資料： 醫(yī)院開展健康教育、 健康咨詢和義診 的工作制度、工作方案、工作記錄、工作總結(jié)，以及健康教育的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方式（面對(duì)面、電視、廣播、報(bào)刊雜志、宣傳資料等）和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。 。 《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口 支 援 工 作 方 案（ 20202020）》要求情況； 文檔資料： 落實(shí)對(duì)口支援的 工作方案、部門職責(zé)、工作流程、工作記錄、會(huì)議紀(jì)要、工作總結(jié)等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。提升對(duì)口支援單位的醫(yī)療服務(wù)能力； 文檔資料： 、對(duì)口支援工作計(jì) 劃和實(shí)施方案，以及負(fù)責(zé)對(duì)口支援工作的人員情況。 的相關(guān)資料，包括且不限于相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。 、支農(nóng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)和為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供醫(yī)療保障； 文檔資料： 醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)、為大型活動(dòng)提供保障等工作的總結(jié)和新聞 報(bào)道、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及實(shí)例。 、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程； 文檔資料： 醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和實(shí)例。 服務(wù)。 檢查方法： 。 院特需服務(wù)規(guī)模。 、特需服務(wù)床位等相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 （包括收費(fèi)系統(tǒng)）中查看特需 醫(yī)療服務(wù)床位及醫(yī)院總床位等的實(shí)際統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 、工作量、出診醫(yī)師出診時(shí)間等的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 ，了解特需門診管理、服務(wù)規(guī)模及服務(wù)時(shí)間等的實(shí)際情況。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 20 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 院特需服務(wù)規(guī)模。 文檔資料： 醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱及內(nèi)涵說明。 ，了解特需服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容。 徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室實(shí)施臨床路徑的職責(zé)、多部門和科室間協(xié)調(diào)的工作記錄。 。了解是否將常見病、多發(fā)病納入臨床路徑管理；臨床路徑管理的病種是否達(dá)到入組率≥ 50%，完成≥ 70%的情況。 檢查方法： 。 、外科系統(tǒng)住院病區(qū)各 2 名醫(yī)師，了解臨床路徑管理的知曉情況。 作記錄、評(píng)價(jià)結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 徑管理病種數(shù)量的計(jì)劃。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 21 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)。 度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報(bào)告制度執(zhí)行情況； 文檔資料： 。 。 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含《傳染病防治法》等重要 的相關(guān)法律法規(guī)。 檢查方法： 。 、感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸內(nèi)科、皮膚科各 1 名醫(yī)務(wù)人員，了解《傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病預(yù)防、疫情報(bào)告、疫情控制、醫(yī)療救治等工作中的職責(zé)與任務(wù)的知曉情況。 檢查方法： 。 病種是否超范圍； 文檔資料： 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 。 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范； 文檔資料： ，包括且不限于生物安全委員會(huì)成立（換屆）文件，相關(guān)活動(dòng)（會(huì)議、督查、指導(dǎo)、咨詢、評(píng)估等活動(dòng)）的記錄。 ，包括且不限于實(shí)驗(yàn)室人員匯總清單、本年度的培 訓(xùn)計(jì)劃和上年度培訓(xùn)總結(jié)及相關(guān)記錄、人員健康監(jiān)護(hù)檔案等。了解： 22 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告等任務(wù)。 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范； （ 1）醫(yī)