【正文】 時間。如合并全身感染癥狀，按醫(yī)囑給予抗生素治療。②插入導(dǎo)管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。適時更換輸液管。⑤如必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。⑥嚴(yán)密觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增加等全身感染的癥狀，應(yīng)立即停止輸液，更換注射部位。⑧對癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高溫病人給予物理降溫。急性肺水腫①根據(jù)病人病情及年紀(jì)特點(diǎn)控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可或多。②經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。必要時進(jìn)行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈回流。④給予高流量氧氣吸入（氧流量68L/min），以提高肺泡里的氧分壓，增加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。⑤按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。靜脈炎①穿刺時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。③有計(jì)劃的更滑注射部位，以保護(hù)靜脈。⑤出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動，局部用50%硫酸鎂或95%乙醇行濕熱敷，也可用中藥外敷、超短波物理療法。空氣栓塞①輸液前輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要絕對排盡。加壓輸液、輸血時應(yīng)有專人守護(hù)。必須使用延長管或三通管，最好使用鎖式接口的輸液延長管或輸液三通。應(yīng)當(dāng)在接口處用膠布固定好，并隨時注意觀察接口處有無松動，避免空氣進(jìn)入血液。④輸液過程中加強(qiáng)巡視，如病人有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，病人有瀕死感等空氣栓塞表現(xiàn)，應(yīng)立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，使空氣漂移到右心室，避開了肺動脈入口，由于心臟收縮，空氣被振蕩成泡沫，可分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)，最后逐漸被吸收；同時可避免空氣栓子進(jìn)入腦部。⑥嚴(yán)重觀察病人的病情變化，有異常及時對癥處理。②注射速度應(yīng)緩慢（特殊情況除外），避免藥液自血管針眼處滲出到皮下。④抬高肢體促進(jìn)靜脈回流以減輕水腫。當(dāng)疼痛緩解后給予熱敷，以加快血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液的吸收，減輕疼痛。②凈化治療室的空氣，如有條件可在超凈工作臺進(jìn)行輸液前準(zhǔn)備。③嚴(yán)格無菌技術(shù)操作、遵守操作規(guī)程。⑤輸入藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。穿刺前嚴(yán)格檢查靜脈留置針的包裝及有效期，如有破損及過期禁用。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。根據(jù)藥物的性質(zhì)合理調(diào)節(jié)輸液速度。避免反復(fù)穿刺造成的套管尖端劈叉現(xiàn)象，提高一次穿刺成功率。留置針留置時間一般為5天，如無堵管或滲漏，可適當(dāng)延長至7天。1觀察局部反應(yīng)，一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，應(yīng)立即拔出套管，并根據(jù)情況及時給予相應(yīng)處理，如抬高患肢，行硫酸鎂或呋喃西林濕熱敷、理療等處理。根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。對所患疾病不宜使用肝素溶液的病人，或者對肝素鈉過敏者，可用生理鹽水封管，生理鹽水劑量為20ml。封管時邊推注封管液邊退針，并注意推注速度不可過快。在靜脈高營養(yǎng)輸液后，應(yīng)徹底沖洗管道。輸液過程中加強(qiáng)巡視。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，切忌用力推注，以免血栓推入血管。否則拔出導(dǎo)管重新穿刺。牢固固定針頭，避免移動。必要時可適當(dāng)約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣物勿過緊。給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴(kuò)散的速度?！酒は卵[】選擇彈性好、走向直、清晰的血管，避免在關(guān)節(jié)部位和靜脈竇的部位進(jìn)行操作。依據(jù)不同的血管情況，把握好進(jìn)針角度，提高一次性穿刺的成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。重視拔針后對血管的按壓。按壓部位應(yīng)自針孔以上12㎝處。因按揉注射部位會加重血管壁損傷、延長止血時間而導(dǎo)致內(nèi)出血。24小時后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次30分鐘，以加速血腫的吸收。【靜脈血栓形成】使用靜脈留置針穿刺時，首選上肢粗直靜脈，并注意保護(hù)血管，避免在同一部位反復(fù)穿刺。在不影響輸液速度的前提下，應(yīng)選用細(xì)、短留置針，因?yàn)橄鄬π√柕牧糁冕樳M(jìn)入機(jī)體血管后漂浮的血管中，減少機(jī)械性摩擦及對血管內(nèi)壁的損傷，可降低血栓性靜脈炎的發(fā)生率。一旦發(fā)生靜脈血栓形成，應(yīng)及時處理。在推進(jìn)外套管時遇到阻力，不能強(qiáng)行推進(jìn)，否則導(dǎo)管可能發(fā)生折疊或彎曲，此時如再將針芯向前推進(jìn)時，銳利的針頭有可能割斷部分導(dǎo)管。【導(dǎo)管脫出】患者在意識未清醒，躁動時使用約束帶固定好患者的肢體，或遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，防止患者在意識不清的狀態(tài)下，可能將導(dǎo)管拔出。在患者滲血多、出汗比較多時及時更換敷貼。每次更換敷料時都要記錄外置導(dǎo)管的長度、置管的時間，以更好的判斷導(dǎo)管的位置及是否脫出。（十）腦室外引流并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范【腦室內(nèi)積氣】使用閉式引流袋，可有效預(yù)防氣體逆流入腦室。搬動病人前應(yīng)將所有的引流管關(guān)閉，更換引流瓶時也應(yīng)將引流管關(guān)閉，防止氣體逆流。雙側(cè)腦室外引流術(shù)后，如一側(cè)引流管近側(cè)有較多氣體時，則關(guān)閉對側(cè)引流管，同時由近端向遠(yuǎn)端輕輕擠壓，使氣體離開引流管近端，防止氣體回流?！疽鞴馨蚊摗肯蚧颊摺⒓覍僬f明腦室引流的目的和必要性，以取得配合。定時檢查包扎固定及連接處是否牢固，對不牢固的予以重新固定或加強(qiáng)固定，對引流時間長的病人更應(yīng)特別重視?；颊哳^部兩側(cè)可用沙袋固定，用約束帶固定四肢。若患者不慎將引流管拔脫，立即進(jìn)行傷口消毒，并用無菌紗布覆蓋，報告醫(yī)生。及時傾倒引流袋；禁忌提高引流袋，以避免引流液逆流。觀察有無腦膜炎的癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等，腦脊液的性狀等。一旦發(fā)生腦室炎，應(yīng)選用有效的抗生素，同時可以腦室內(nèi)給藥。定時觀察引流管是否通暢：有無拔脫、折曲、阻塞等。如有堵塞，可用23ml生理鹽水加入尿激酶1104U2104U，在無菌條件下反復(fù)沖洗引流管，多可解除堵塞?？刂埔魉俣瓤杀苊怙B內(nèi)壓驟降而誘發(fā)顱內(nèi)再出血。對重型腦室內(nèi)出血患者，因引流液粘稠，穿刺后2448小時引流管最高點(diǎn)可低于穿刺點(diǎn)510㎝，以利引流。觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流壓升高，同時引流液重新出現(xiàn)血性時，提示有再出血的可能。保持血壓穩(wěn)定，防止煩躁。躁動患者應(yīng)予制動并及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。確認(rèn)引流壓、引流管、引流液異常時，應(yīng)報告醫(yī)生處理。保持管道的密閉。水封瓶長玻璃管沒入水中34㎝，并始終保持直立。更換引流瓶時，務(wù)必先雙重夾閉引流管，以防止空氣進(jìn)入胸膜腔。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100㎝，引流管應(yīng)垂直降到引流瓶，但不能垂下繞圈或呈U狀彎轉(zhuǎn)，以保證引流效果。在引流管近端23㎝處應(yīng)采取直行的固定方法，防止引流管的插入部分扭曲而導(dǎo)致引流不暢。定時觀察患者的呼吸和引流切口周圍、頸部、面部、胸部等處有無皮下氣腫。【張力性氣胸】維持引流系統(tǒng)密封：水封瓶的長管應(yīng)置在液面下34㎝，并始終保持直立。帶胸引流管下床活動的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人如果不慎造成引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即將近端引流管捏住，及時報告醫(yī)務(wù)人員，按無菌操作更換整個裝置?！拘厍粌?nèi)感染】引流裝置應(yīng)保持無菌，每24小時更換引流瓶，更換引流瓶時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100㎝。引流管一旦脫落、外移時，決不能將原引流管再插入，以免感染?！究v隔擺動】胸腔大量積液、積氣引流時，應(yīng)控制引流速度，一般放500ml后夾管510分鐘，再放500ml再夾管510分鐘，避免一次放液放氣過多過快。開放胸引管時密切觀察患者呼吸、氣管位置等，緩慢放出胸液，并囑病人勿劇烈咳嗽，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。一旦發(fā)生縱隔擺動，應(yīng)迅速搶救。正確使用開口器，對牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2%的利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾ǎㄏ幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次，抗感染效果較好。必要時進(jìn)行全身止血治療，如肌內(nèi)注射卡諾柳鈉（安絡(luò)血）酚磺乙胺（止血敏），同時針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療?！局舷ⅰ繛榛杳?、吞咽障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前、后清點(diǎn)棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。詢問及檢查病人有無義齒，如有活動義齒，操作前取下存放入冷水杯中。如果病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻?！疚胄苑窝住繛榛杳?、吞咽功能障礙的病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，禁忌漱口，應(yīng)采用側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理；高熱可用物理降溫或小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。容量和濃度的交錯遞增將更有益于病人對鼻飼液的耐受。以輸液泵控制滴速為佳?？稍谖桂B(yǎng)管近端自管外加熱營養(yǎng)液，但需防止?fàn)C傷病人。伴同藥物的應(yīng)用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電介質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。菌群失調(diào)病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，每日3次，或口服慶大霉素8萬U，每日兩次，23天癥狀可控制。認(rèn)真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶豆?jié){不耐受者慎用含此32種物質(zhì)的鼻飼液。【誤吸】選擇合適的體位，根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。45176。吸痰時，禁止注入。選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應(yīng)分別逐步增加，可采取輸液泵控制以勻速輸入。經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注鼻飼液前及期間，每間隔4小時抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，一旦胃殘留量大于100150ml，應(yīng)暫停輸入28小時，并每2小時檢查一次，若低于100ml，從低濃度重新開始，若大于100ml仍應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時加用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流而誤吸。一旦發(fā)現(xiàn)病人有嗆咳、呼吸困難等吸入胃內(nèi)容物，應(yīng)立即采取以下措施：①立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸進(jìn)胃內(nèi)容物。③鼓勵并幫助病人咳出誤吸液體。⑤血?dú)夥治霎惓r，行人工機(jī)械通氣?！緪盒?、嘔吐】可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常量20002500ml，分46次平均輸注，每次持續(xù)3060分鐘，最好采用輸液泵24小時均勻輸入法。顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以減緩癥狀。長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理并在鼻前庭沿喂養(yǎng)向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油可防喂養(yǎng)管壓迫鼻粘膜或粘連引發(fā)潰瘍出血等?！疚桂B(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染】如置鼻胃管或鼻腸管，應(yīng)將其妥善固定于面頰部。在喂養(yǎng)管進(jìn)入鼻腔或腹壁處應(yīng)做好標(biāo)記，每4小時檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。除應(yīng)立即停輸鼻飼液，盡可能清楚或引流出滲漏的鼻飼液外，應(yīng)用抗生素以避免繼發(fā)性感染。發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時要做好皮膚的保護(hù)，局部涂氧化鋅軟膏，必要時輸以抗生素。對痰液粘稠者，應(yīng)給予氣管內(nèi)滴藥、膨肺后徹底吸痰，避免痰液粘于管壁上引起導(dǎo)管堵塞。如氣道壓力明顯升高，吸痰管進(jìn)入管腔的阻力增大，應(yīng)考慮為導(dǎo)管阻塞。【導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管】妥善固定導(dǎo)管，每班認(rèn)真檢查并記錄導(dǎo)管的深度。胸片顯示導(dǎo)管尖端應(yīng)位于隆突上23㎝處。如果導(dǎo)管深度發(fā)生改變、兩肺呼吸音部隊(duì)稱，應(yīng)立即給予調(diào)整。記錄插入長度，氣管內(nèi)插管的前段置于氣管分叉處上方23㎝，插入長度為前端至門齒：女子2022㎝，男子2224㎝。翻身時一定要先把管路從機(jī)械臂上放下，翻身后再重新固定，以免牽拉引起導(dǎo)管脫出。如氣管導(dǎo)管意外脫出應(yīng)采取如下措施：①立即洗凈口、鼻腔分泌物，通知醫(yī)生；②如有自主呼吸，予以吸氧或面罩加壓給氧，同時觀察呼吸狀況；③如無自主呼吸，應(yīng)重新置管，同時準(zhǔn)備好置管所需物品；④必要時行環(huán)甲膜穿刺；⑤嚴(yán)密監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度等變化；⑥神志清醒者，做好心理護(hù)理；⑦檢查氣管意外脫出原因，采取針對措施預(yù)防再次脫管。吸痰動作應(yīng)輕柔，吸痰前應(yīng)潤滑吸痰管前端，插吸痰管時不可使用負(fù)壓。設(shè)定吸引壓力為：成人300400㎜Hg，兒童250300㎜Hg。嚴(yán)密檢測氣囊壓力，氣囊壓力維持在2025㎜Hg。為減輕氣管黏膜損傷，定時放松氣囊，一般每日放氣囊兩側(cè)，持續(xù)35㎝。對于長時間應(yīng)用呼吸機(jī)而無法脫機(jī)的患者，應(yīng)及早氣管切開，避免局部長期受壓。嚴(yán)密觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量。進(jìn)行適當(dāng)?shù)男夭课锢碇委?，定時翻身、叩背、體位引流、震顫等，去除氣道內(nèi)分泌物。鼻飼時應(yīng)將床頭抬高3045176。準(zhǔn)備兩套吸痰管和沖洗吸痰管液，一套用于吸氣管內(nèi)分泌物，一套用于吸口腔和鼻咽腔分泌物。每根吸痰管只用1次。呼吸機(jī)管道、濕化罐每周更換一次，無菌蒸餾水每天更換，污染時隨時更換。增加營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。1及時發(fā)現(xiàn)感染的征象：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、膿性痰液、痰量增多、肺部濕羅音等，應(yīng)選用有效抗生素治療。定期檢查皮下有無捻發(fā)音，如果有，要及時通知醫(yī)生，及時給予處置。【通氣不足/呼吸性酸中毒】應(yīng)用呼吸機(jī)治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)管路，減少呼吸死腔。通氣半小時后測定動脈血?dú)?，以后根?jù)情況定期測定動脈血?dú)狻：侠碓O(shè)置低通氣量報警限，以便及時發(fā)現(xiàn)及時處理?！就膺^度/呼吸性堿中毒】應(yīng)用呼吸機(jī)治療時，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)。嚴(yán)密觀察患者病情并根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（十五）氧氣吸入操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范【無效吸氧】吸氧前認(rèn)真檢查供氧壓力、氧氣吸入裝置各部分的連接狀態(tài)，注意有無漏氣、吸氧導(dǎo)管的通暢情況。吸氧過程中隨時檢查吸氧導(dǎo)管有無堵塞，尤其是鼻導(dǎo)管吸氧的患者，因?yàn)楸菍?dǎo)管容易被分泌物堵住。對氧療病人做好健康教育，告知病人吸氧過程中勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。一旦出現(xiàn)無效吸氧，立即查找原因，采取相應(yīng)的處理措施。判斷給氧的確切指征是動脈氧分壓。通常氧分壓在60㎜Hg（8kPa）以上時，血氧飽和度多在90%以上，大多不需給氧。①COPD等二型呼衰的患者適合低流量給氧。②鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量不宜超過6L/分。嚴(yán)格