【正文】 、漏報、不報等現(xiàn)象。門診、急診醫(yī)師必須在門診日志上填明傳染病人的詳細信息資料。對其它乙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、瘧疾的病原攜帶者，城鎮(zhèn)應(yīng)于6小時內(nèi)、農(nóng)村應(yīng)于12小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告。發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，應(yīng)在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告。二、根據(jù)結(jié)核病歸口管理文件精神 （一）、對門診肺結(jié)核病人必須一律轉(zhuǎn)診至市疾控中心結(jié)防所，住院治療的肺結(jié)核病人待出院后轉(zhuǎn)診到市疾控中心結(jié)防所繼續(xù)治療。（三）、對肺結(jié)核病人要填寫①肺結(jié)核報告卡②轉(zhuǎn)診卡(上下三聯(lián)，轉(zhuǎn)診單交病人)。（二）、對≤15歲兒童初步診斷為急性馳緩性麻痹(AFP)時，經(jīng)治醫(yī)師要立即報告。《衛(wèi)生局2003(87)號文件》。 病 案 管 理 制 度一、病案室負責(zé)本院病歷和病案的保存與管理工作。住院病歷和留觀病歷由本院負責(zé)保管。四、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，查借閱病歷必需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。五、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管。六、住院病歷在患者出院后由病案室集中編碼、統(tǒng)一保存與管理。八、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人和患者的保險機構(gòu)可以攜帶有效證件向醫(yī)務(wù)科申請復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。十、醫(yī)院可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋核對章。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。 病 歷 書 寫 制 度 一、病歷記錄應(yīng)用藍黑墨水鋼筆或碳素墨水筆書寫，力求通順、完整、簡練，準(zhǔn)確，字跡要清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、刮粘涂，醫(yī)師應(yīng)簽全名。 三、門診病歷的書寫要求： (一)、要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。 (二)、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 (四)、請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 (六)、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的初步印象診斷。一、疑難危重病例討論（一）.對本科疑難病例必須形成一種進行疑難危重病例討論的制度；（二）.討論會由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；（三）.由經(jīng)管住院醫(yī)師報告病歷，認(rèn)真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案。二、術(shù)前病例討論（一）.對重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進行術(shù)前討論；（二）.由上級醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士和有關(guān)人員參加；（三）.討論重點是手術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施等；（四）.討論情況要記入病歷；（五）.一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。（四）.通過出院病例討論，對出院病歷歸檔作最后審查。查 房 制 度一、要按規(guī)定做到按時查房。三、要嚴(yán)肅、認(rèn)真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質(zhì)量。五、查房中要重視與病人的思想溝通。七、查房結(jié)束后及時整理醫(yī)囑并分頭負責(zé)執(zhí)行。附：各種查房方式的具體規(guī)定一、晨間查房（一）.晨間查房是最重要的一種查房方式。（二）.三級查房制按規(guī)定，科主任（主任醫(yī)師）查房每周1～2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師）查房①要解決疑難病例；②審查對新入院、重危病人的診斷、治療計劃；③決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；④抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； ⑤聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；⑥進行必要的教學(xué)工作。 （三）.主診醫(yī)師查房方式在歐美國家普遍采用。（四）.護士長每周要組織護理人員進行1次護理查房主要檢查護理質(zhì)量（基礎(chǔ)護理和?？谱o理技術(shù)操作質(zhì)量），研究解決護理方面的疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。三、夜間查房由夜班值班醫(yī)師進行的一次重點巡診和對重危病人進行的連續(xù)查診，通常實行“三 喚制”，當(dāng)一喚有疑難問題喚請上級醫(yī)師二喚（通常為主治醫(yī)師）時，應(yīng)及時到位，特別重 大問題應(yīng)請三喚（通常為科主任或主任醫(yī)師），這種“三喚制”可在大內(nèi)科或大外科通用，即三喚醫(yī)師可負責(zé)大內(nèi)科或大外科幾個病區(qū)的夜班呼喚。五、教學(xué)查房由教授、副教授事先挑選典型病例， 確定查房中心主題，進行現(xiàn)場示教觀摩和講授。（二）.院長查房分業(yè)務(wù)查房和行政查房兩種：業(yè)務(wù)查房①由院長（本人是醫(yī)師者）或分管業(yè)務(wù)的副院長率領(lǐng)，由醫(yī)務(wù)科、護理部和有關(guān)醫(yī)技科室負責(zé)人參加；②主要是檢查病房的診療質(zhì)量、病房業(yè)務(wù)管理情況、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、病房感染管理情況、病歷書寫規(guī)范程度、醫(yī)務(wù)人員和病人對醫(yī)療護理質(zhì)量的反映和意見、病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任度和滿意度等。③各相關(guān)科室科主任和護士長都應(yīng)參加，查房結(jié)束后，分別由醫(yī)務(wù)科或院辦公室負責(zé)整理記錄，必要時在院長辦公會議或院周會上通報情況。 二、處方一般用蘭黑墨水或碳素水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。一般用拉丁文或中文書寫。 三、藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 四、處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。 五、一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。 六、藥劑人員應(yīng)嚴(yán)格審核劑量及用法，如處方有錯誤、有疑問及缺項時應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)，不得擅自修改處方，處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)退方，并向病員說明理由，請其轉(zhuǎn)告處方醫(yī)師重開合格處方。八、臨床藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥合理用藥。處 方 權(quán) 審 批 制 度一、經(jīng)考核取得醫(yī)師資格并在本市衛(wèi)生局注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能獲得一般藥物處方權(quán)。具有處方權(quán)的各級醫(yī)師將本人之簽名和處方章印模留樣于醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科審批書面通知信息科、藥劑科給予處方權(quán)。三、麻醉科、理療科、針炙科注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長審批享有與本專業(yè)有關(guān)的藥物處方權(quán)。進修或借用結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科通知信息科、藥劑科予以注銷。六、各醫(yī)師對自己的處方章應(yīng)妥為保管，一旦丟失或發(fā)現(xiàn)偽造要立即通知醫(yī)務(wù)科、藥劑科查處。各 級 醫(yī) 療 人 員 去 向 報 告 制 度一、科室正、副主任，正、副主任醫(yī)師外出開會、學(xué)習(xí)、會診及請假等， 必須經(jīng)院長批準(zhǔn)，并向科主任、醫(yī)務(wù)科報告批準(zhǔn)登記后再到有關(guān)職能部門辦理有關(guān)手續(xù)，負有專家門診任務(wù)的還應(yīng)向門診部告知。 其他門診醫(yī)生有事要向組長或分管門診主任請假。四、各科建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時聯(lián)系。會 診 制 度 一、門診就診連續(xù)三次診斷未明確，或治療效果不顯著，應(yīng)會診并做好會診記錄。三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在當(dāng)天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。五、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。七、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院指派相關(guān)專家前來會診。八、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準(zhǔn)備工作、詳細介紹病史并認(rèn)真做好會診記錄。主持人要客觀小結(jié)并認(rèn)真組織實施。十、外院醫(yī)生請求我院醫(yī)生會診，需通過醫(yī)教科，并按醫(yī)院有關(guān)會診制度執(zhí)行。會診單書寫項目必須齊全，內(nèi)容必須規(guī)范，包括姓名、病區(qū)、床號、請會診時間（時、分）及患者簡要病史、體征和重要的實驗室檢查、會診目的等。緊急情況下可先電請會診后書寫會診單。急會診必須在5分鐘內(nèi)到達。（三）、會診醫(yī)師資質(zhì)除特殊情況外，被邀會診醫(yī)師原則上具有中級職稱以上醫(yī)師，急會診由值班醫(yī)師會診?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的會診醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的，會診醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治三、院外請會診程序： 邀請會診醫(yī)院應(yīng)將會診單電傳醫(yī)務(wù)科(057765809004)，再由醫(yī)務(wù)科通知對方指定的醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)專家前往會診，會診費按職稱收取。先由經(jīng)治醫(yī)師書寫字跡清晰規(guī)范的會診單，并由科主任或聯(lián)系人簽名后交由醫(yī)教傳真至外院專家單位（聯(lián)系人應(yīng)事先與專家聯(lián)系妥當(dāng)）。劇 毒、麻 醉、精 神 藥 品 管 理 制 度一、嚴(yán)格按照《中華人民共和國藥品管理法》的規(guī)定，加強對劇毒，麻醉、精神藥品的管理。做到專柜加鎖、專人保管。三、麻醉藥品只限用于醫(yī)療、教學(xué)和科研所用的麻醉藥品，統(tǒng)一由院藥劑科購買后發(fā)放。處方保存三年備查。處方應(yīng)當(dāng)留存二年備杳。醫(yī)院保衛(wèi)部門負責(zé)監(jiān)督，并定期檢查。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。 二、醫(yī)師寫好醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。除搶救或術(shù)中外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 四、手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 六、一般情況下醫(yī)師無醫(yī)囑，護士不得給病員做對癥處理。醫(yī) 療 證 明 文 書 開 具 制 度　　醫(yī)療證明具有一定的法律效力，開具醫(yī)療證明是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中的權(quán)利，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真對待，不可偽造、亂開。二、醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。三、住院醫(yī)師可開一周以內(nèi)的病假證明，超過一周的必須由上級醫(yī)師或主任簽名；對已確診的癌癥、骨折、中風(fēng)等特殊疾病及結(jié)核、肝炎等慢性傳染病患者住院醫(yī)師可開一個月以內(nèi)病假證明；產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家規(guī)定執(zhí)行。五、本院職工的疾病證明、病假證明由本院保健科醫(yī)師或相關(guān)專科的科主任開具。早 會 (晨 會) 工 作 制 度 早會(晨會)是醫(yī)院工作中一項重大的醫(yī)療工作制度。具體要求如下：一、科室全體醫(yī)護人員、實習(xí)、進修生都必須參加：時間15分鐘左右。 三、通過早會(晨會)由科主任、護士長傳達院辦及院周會會議精神、各項決定和措施辦法。 五、早會(晨會)必須發(fā)揚民主、暢所欲言、各抒己見、氣氛活躍、生動活潑，為搞好科室、服務(wù)病人獻計獻策。 二、值班醫(yī)師在下班前按時到科室，接受各級醫(yī)師交接的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況并做好床前交接。 四、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。護理人員報告病情時應(yīng)立即前往視診，如有事離開時，必須向值班護士說明去向。質(zhì) 量 管 理 制 度 一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管