【正文】 .......936KV 斷路器絕緣件濕污閃引起三相短路（ 1990 年） ...............................................................963 / 131黔北1 機(jī)組開機(jī)過程中出現(xiàn)機(jī)端過電壓分析(2022 年) ..........................................................97黔北發(fā)電廠1 機(jī)ⅠB 段廠用電中斷使 1 機(jī)跳閘 .....................................................................98鴨溪電廠1 機(jī) 6KV 廠用ⅠA 段切換失壓事故(2022 年) .........................................................99黔北發(fā)電廠2 機(jī)組假并列時引起主汽門關(guān)閉 (2022 年) .......................................................101勵磁調(diào)節(jié)器同步變壓器 C 相碰殼引起發(fā)電機(jī)振蕩跳機(jī) ........................................................102老鼠竄入 6KV 輔機(jī)斷路器引起短路跳閘 (1990 年) ..............................................................104電流互感器二次開路造成發(fā)電機(jī)差動保護(hù)動作(2022 年) .....................................................105黔北電廠 3 號機(jī) “勵磁調(diào)節(jié)器故障”造成跳機(jī) (2022 年) ..................................................106熱工事故 .....................................................................................................107盤電掃衛(wèi)生誤碰“發(fā)變組故障”信號回路引起跳機(jī)（1998 年） ........................................107黔北電廠 MFT 動作跳機(jī)分析報告（2022 年） .....................................................................108黔北電廠 300MW1 爐 MFT 動作及事故處理過程的分析(2022 年) ....................................111納雍電廠4 機(jī)組停機(jī)事故分析(2022 年) ........................................................................113納雍發(fā)電總廠＃3＃4 機(jī)組循環(huán)水控制系統(tǒng)處理經(jīng)過(2022 年) ............................................117關(guān)于聊城熱電廠4 機(jī) 100MW　 事故的情況通報 ........................................................122關(guān)于納雍電廠 5 月 13～17 日 3 號機(jī)組 5 次停機(jī)事故分析（2022） ...................................123熱工人員工作時誤碰接線導(dǎo)致電泵切換 .................................................................................126熱工人員誤動表計造成停機(jī)事故 .............................................................................................1264 / 131人身事故貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡 (2022 年)【事故經(jīng)過】9 月 10 日 14 時 10 分，貴州電建二公司黔北項(xiàng)目部起重隊(duì)門吊班副班長母（現(xiàn)場指揮）安排沈、歐、袁、安拆出門吊懸臂，安排鐘、吳、袁拆除硬腿側(cè)花欄及卷揚(yáng)機(jī)。拆除懸臂由 50t 履帶吊配合，拆卷揚(yáng)機(jī)由 80t 履帶吊配合，其余工作人員在地面指揮及配合以上工作的實(shí)施。15 時 30 分左右，因廠房內(nèi)有其他工作，母安排懸臂側(cè)的拆除工作由沈負(fù)責(zé)指揮，卷揚(yáng)機(jī)側(cè)拆除工作由袁負(fù)責(zé)指揮。16 時10 分左右，懸臂側(cè)的連接螺栓已拆除完畢，楊在門吊上指揮地面的左去拉住懸臂起吊安全繩，以防懸臂與主梁脫開時碰撞 50t 履帶吊吊臂，當(dāng)懸臂與主梁脫開時，門吊即向腿側(cè)傾倒，開始傾倒時速度較慢，大約傾至硬腿與地面夾角 50o 時，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的發(fā)生。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，該項(xiàng)工作作業(yè)指導(dǎo)書編寫準(zhǔn)確、完善，施工前技術(shù)交底清楚。但是在門吊傾翻時，此項(xiàng)工作還未作。2．直接原因：根據(jù)事故調(diào)查，電建二公司職工楊沒有按照審批作業(yè)指導(dǎo)書施工，擅自安排人員割除門吊硬腿與主梁連接螺栓（部分） ，造成門吊失穩(wěn)是這次事故的發(fā)生的直接原因。15 時 30 分左右母因離開現(xiàn)場時安排沈負(fù)責(zé)指揮繼續(xù)拆除懸臂工作，但門吊傾翻后發(fā)現(xiàn)門吊硬腿與主梁連接螺栓部分被割除，顯然擴(kuò)大5 / 131了工作內(nèi)容。2）副隊(duì)長班、安全員姚現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位。2．各級安全監(jiān)督不力，安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位，現(xiàn)場工作隨意改變標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)順序，擅自擴(kuò)大施工范圍，安全管理不到位。4．現(xiàn)場作業(yè)人員自我保護(hù)能力低下，對違章指揮和違章作業(yè)熟視無睹。李為工作負(fù)責(zé)人，在辦理了工作票后，三人到工作現(xiàn)場工作。接火需用的黑皮線工地電工房已配合放置在桿下，因電源桿砌入工地門房后墻中，范、王二人用梯子上到門房房頂，準(zhǔn)備由房頂再上電桿接火(電桿為 10M 桿)，地面以上 8M，該門房為坡頂，前檐高 2．7 米，后檐高4．08 米)。在場人員緊急送醫(yī)院搶救，但一直昏迷不醒，經(jīng)搶救治療 10 天無效，于 5 月 22 日 19：45 死亡?！臼鹿试颉?．工作人員王工作中注意力不集中，安全意識不強(qiáng)，對高處作業(yè)的危性認(rèn)識不足。3．營業(yè)用電方面安全管理薄弱，缺乏相應(yīng)的安全組織措施。8 帶運(yùn)行值班人員在作啟動前檢查時看見吳 X 在推土機(jī)班和幾個人說話，16 時 9 分8 帶及斗輪機(jī)啟動開始取煤，此時在尾輪清煤的民工胡 XX 看見吳從8 帶頭輪往尾輪既從東向西對他們走來，還未走到就又返回與斗輪機(jī)相向而行。16 時 14 分左右有關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場，迅速組織救護(hù)，經(jīng)廠醫(yī)務(wù)室李醫(yī)生現(xiàn)場診斷為內(nèi)臟受傷，即刻用擔(dān)架抬上救護(hù)車送往盤江礦務(wù)局總醫(yī)院急救，于 19 時 20 分動手術(shù)，全力搶救無效于 8月 14 日零時 20 分死亡?！臼鹿试颉?．在吳 X 通往工作地點(diǎn)的途中，當(dāng)斗輪機(jī)行走至控制電源箱處時，其間距離較小，吳 X 心存僥幸心理，硬從其間通過，正好被斗輪機(jī)爬梯護(hù)欄擠壓在控制電源箱上，是造成該事故的直接原因。3．皮帶機(jī)、斗輪機(jī)等機(jī)械啟動運(yùn)行時的警告信號（如蜂鳴器）不太明顯（如聲音?。?，危險點(diǎn)無明顯標(biāo)示牌等，也是造成此次事故的一定原因。2．部分職工缺乏安全生產(chǎn)緊迫感，一貫放松了對自己的要求，遇事常常冒險蠻干，自我保護(hù)意識極差，習(xí)慣性違章突出，臨危應(yīng)急缺乏經(jīng)驗(yàn)。盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡 (1995 年)［序］1 機(jī)組停運(yùn)檢修，由于水膜除塵器內(nèi)積灰垢嚴(yán)重，影響其正常工作，需要徹底清理。在工作中，包違規(guī)工作造成觸電死亡。8 日晚 19 時 40 分，包私自帶領(lǐng) 6 個民工來到4 除塵器現(xiàn)場加班（包原找的民工不愿干，包擅自臨時找人頂替） ，發(fā)現(xiàn)除塵器工作照明不亮，包便自己去接照明（違反規(guī)程規(guī)定進(jìn)行操作，所接照明電壓是 220 伏） ，照明接好后，大約 20 時左右進(jìn)入除塵器內(nèi)開始工作，發(fā)現(xiàn)照明燈擺放偏斜，包去移動照明燈泡，右手觸摸到燈罩的金屬部分，造成觸電倒地（約 20 時 10 分） 。民工們一邊對包采取人工呼吸搶救，一邊匯報了當(dāng)班運(yùn)行人員，運(yùn)行人員即刻電話通知醫(yī)務(wù)人員，同時匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)?！臼鹿试颉?，是經(jīng)過安全教育培訓(xùn)并考試合格上崗的，8 日下午收工時，擅自撤除安全防護(hù)措施（將 36 伏行燈及行燈變壓器折除交給另一民工張?jiān)椋?，至晚上私自加班時而失去照明，擅自搭接電壓 220 伏的燈作為工作照明，是造成這次事故的直接原因。，拿燈時應(yīng)拿絕緣手柄而不應(yīng)拿燈罩的金屬部分；當(dāng)包觸電時其他人兩次才將電源斷掉，增長了包觸電時間，也是造成這次事故的重要原因。盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡 (1995 年)【事故經(jīng)過】 1995 年 5 月 18 日 16 時 0 分，檢修部鍋爐本體班鉗工何 XX（工作負(fù)責(zé)人）和焊工黃 X 補(bǔ)焊完2 爐2 角上層三次風(fēng)管漏粉缺陷后，發(fā)現(xiàn)2 爐5 一次風(fēng)管方圓接頭處也在漏粉，何遂于 16 時 05 分到集控室與鍋爐運(yùn)行值班人員聯(lián)系處理該缺陷。何與黃于 16 時 10 分一起上到2 爐前 米平臺，共同搭好施工場地的跳板，何系好安全帶，黃將把鉗、手套、榔頭、面罩、焊條等工具遞給何，何便自己開始補(bǔ)焊工作，并未注意黃的去向。事后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：黃是在工作中休息時，座靠在 米平臺前邊緣右側(cè)立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽墊做） （落差 ） 。2.“張冠李戴” ，工作負(fù)責(zé)人應(yīng)是該項(xiàng)工作的監(jiān)護(hù)人而自己進(jìn)行補(bǔ)焊，失去工作監(jiān)護(hù)，是這次事故的間接原因。【暴露問題】，自我保護(hù)意識差，進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場后有不帶或帶有不使用安全防護(hù)用具的現(xiàn)象。，未徹底更除現(xiàn)場的裝置性違章現(xiàn)象，留下安全隱患?！臼鹿式?jīng)過】1995 年 8 月，盤電輸煤系統(tǒng)進(jìn)行部分技改工作，由水城路橋公司施行，我廠機(jī)修人員協(xié)助。更換所需物料需由零米運(yùn)至現(xiàn)場，田 XX 向生技部聯(lián)系用電梯運(yùn)送，但2 電梯均有缺陷，不能使用，于是用5 帶頭輪處的電動葫蘆起吊。此時包從倫走到吊物孔下（零米） ，主動指揮包 XX 拉繩子，被朱 XX 喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。原來，田 XX 在安裝滑輪時被電動葫蘆擋住，就拿起電動葫蘆控制手柄，見零米無人，操作移動電動葫蘆，以便安裝滑輪，哪知包從倫神不知鬼不覺的又到了吊物孔下，田 XX 一按動控制按鈕，電動葫蘆左側(cè)的減速器就落下，剛好砸在包的頭上，釀成了這幕悲劇。，緊固螺栓僅有 4 顆且有松動現(xiàn)象，未吊重物即落下，也是造成這次事故的主要原因。，安排工作不當(dāng)，加上工作成員自我保護(hù)意識差，也是此次事故發(fā)生的一定原因?！臼鹿试颉?，王某處理油加熱器缺陷時，既沒停電，也未停止油循環(huán)，是本次油著火及本人致死的直接原因。，缺陷未能發(fā)現(xiàn)是油著火的間接原因10 / 131。，并做認(rèn)真的檢查后方可投入。【事故原因】 除焦門未上鎖封住，當(dāng)水冷壁管突然大面積爆破產(chǎn)生的正壓將除焦門沖開?！窘?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】“四管” ’爆破本是一種常見的事故，但如果設(shè)備存在其它缺陷， 、哪怕是很小的缺陷就可能擴(kuò)大成人身死亡事故。如鍋爐運(yùn)行中規(guī)定了各人孔門、看火孔、除焦門等都應(yīng)緊閉鎖住。、檢查孔、看火孔、險焦月等處停留，如在其工作，應(yīng)與司爐聯(lián)系好，同時應(yīng)按要求著裝。隨即爬出擴(kuò)容器（此人受輕傷）因11 / 131擴(kuò)容器內(nèi)煙氣大一時無法進(jìn)入，又無滅火措施，１１時左右，魏某才被從擴(kuò)容器下部割孔敕出。【暴露問題】1．現(xiàn)場施焊人員嚴(yán)重違反《實(shí)現(xiàn)》 （熱機(jī)部分）第３８１條等相關(guān)在容器內(nèi)工作“嚴(yán)禁向內(nèi)部輸送氧氣”等規(guī)定。3．現(xiàn)場監(jiān)護(hù)形同虛設(shè)，工作負(fù)責(zé)人思想麻痹到了極點(diǎn)，一起幫忙向容器內(nèi)充氧，手套著火仍不中止工作，更不用說監(jiān)護(hù)別人，完全失職。5．特種培訓(xùn)、安全培訓(xùn)以及班組安全學(xué)習(xí)存在嚴(yán)重的形式主義。【吸取教訓(xùn)】1．檢修人員作業(yè)前必須結(jié)合專業(yè)的特點(diǎn)，工種的特點(diǎn)、作業(yè)的環(huán)境，學(xué)習(xí)《安規(guī)》的相關(guān)部分，用以完善安措，決不能搞形式主義。3．生產(chǎn)技能培訓(xùn)、安全培訓(xùn)、班組培訓(xùn)及班組安全學(xué)習(xí)、安全活動要落實(shí)到實(shí)處，杜絕走過場和不負(fù)責(zé)的虛假現(xiàn)象。 4 月 19 日上班后，班長在班前會上分配當(dāng)日工作，并提出了作業(yè)時的安全注意事項(xiàng)，但沒有分配 7 日剛從其它工地調(diào)回的王某工作，班前會后王某沒有與班長請示就擅自上了吊車，該吊車司機(jī) 7 時 45 分登上吊車，被王某嚇了一跳，發(fā)現(xiàn)王某由吊車橫梁平臺往下走，并隨司機(jī)進(jìn)入駕駛室，司機(jī)開動吊車后，王某發(fā)現(xiàn)吊車晃動厲害，非要上去檢查，司機(jī)說“車行走晃的挺厲害，別上了”可王某說“不運(yùn)行，看不出問題” ，于是王某從梯子上到吊車橫梁平臺上，當(dāng)小車行走 3 米多時，司機(jī)看到一個安全帽掉到駕駛室平臺上，立即停車?！驹蚍治觥?．這起機(jī)械傷害事故是在領(lǐng)導(dǎo)沒有安排和無人監(jiān)護(hù)下個人違章，蠻干造成的傷亡事故。撫順電廠伸手進(jìn)運(yùn)行中的輸煤皮帶內(nèi)取物被絞死 (1996 年)【事故經(jīng)過】 1996 年 2 月 27 日東電直屬撫順發(fā)電廠燃料分場發(fā)生一起輸煤皮帶運(yùn)行中伸手去取東西而被皮帶卷了進(jìn)去造成死亡事故?！臼鹿试颉渴鹿实闹苯釉蚓褪莻哌`反規(guī)程造成的。案例６中輸煤皮帶及滾筒周圍的護(hù)欄不全，案例７中轉(zhuǎn)向滑輪坑，長期無蓋板。2．全面檢查一飲輸煤皮帶兩側(cè)＆滾筒周圍的護(hù)欄．發(fā)現(xiàn)殘缺個全或不符合規(guī)程要求應(yīng)抓緊整改補(bǔ)齊，對燃料輸煤運(yùn)輸機(jī)械防止傷人的安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行徹底檢查。4．進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，切實(shí)提高職工的自我防護(hù)能力。七臺河多經(jīng)公司承包更換七臺河電廠 10kV 電廠甲線柱油開關(guān)的施工，記日公司副經(jīng)理胡某派本公司安裝隊(duì)金某去