【正文】 .......936KV 斷路器絕緣件濕污閃引起三相短路（ 1990 年） ...............................................................963 / 131黔北1 機組開機過程中出現(xiàn)機端過電壓分析(2022 年) ..........................................................97黔北發(fā)電廠1 機ⅠB 段廠用電中斷使 1 機跳閘 .....................................................................98鴨溪電廠1 機 6KV 廠用ⅠA 段切換失壓事故(2022 年) .........................................................99黔北發(fā)電廠2 機組假并列時引起主汽門關(guān)閉 (2022 年) .......................................................101勵磁調(diào)節(jié)器同步變壓器 C 相碰殼引起發(fā)電機振蕩跳機 ........................................................102老鼠竄入 6KV 輔機斷路器引起短路跳閘 (1990 年) ..............................................................104電流互感器二次開路造成發(fā)電機差動保護動作(2022 年) .....................................................105黔北電廠 3 號機 “勵磁調(diào)節(jié)器故障”造成跳機 (2022 年) ..................................................106熱工事故 .....................................................................................................107盤電掃衛(wèi)生誤碰“發(fā)變組故障”信號回路引起跳機（1998 年） ........................................107黔北電廠 MFT 動作跳機分析報告（2022 年） .....................................................................108黔北電廠 300MW1 爐 MFT 動作及事故處理過程的分析(2022 年) ....................................111納雍電廠4 機組停機事故分析(2022 年) ........................................................................113納雍發(fā)電總廠＃3＃4 機組循環(huán)水控制系統(tǒng)處理經(jīng)過(2022 年) ............................................117關(guān)于聊城熱電廠4 機 100MW　 事故的情況通報 ........................................................122關(guān)于納雍電廠 5 月 13～17 日 3 號機組 5 次停機事故分析（2022） ...................................123熱工人員工作時誤碰接線導(dǎo)致電泵切換 .................................................................................126熱工人員誤動表計造成停機事故 .............................................................................................1264 / 131人身事故貴州電建二公司違章作業(yè)門吊傾覆造成重大人身傷亡 (2022 年)【事故經(jīng)過】9 月 10 日 14 時 10 分，貴州電建二公司黔北項目部起重隊門吊班副班長母（現(xiàn)場指揮）安排沈、歐、袁、安拆出門吊懸臂，安排鐘、吳、袁拆除硬腿側(cè)花欄及卷揚機。拆除懸臂由 50t 履帶吊配合，拆卷揚機由 80t 履帶吊配合，其余工作人員在地面指揮及配合以上工作的實施。15 時 30 分左右，因廠房內(nèi)有其他工作，母安排懸臂側(cè)的拆除工作由沈負(fù)責(zé)指揮，卷揚機側(cè)拆除工作由袁負(fù)責(zé)指揮。16 時10 分左右，懸臂側(cè)的連接螺栓已拆除完畢，楊在門吊上指揮地面的左去拉住懸臂起吊安全繩，以防懸臂與主梁脫開時碰撞 50t 履帶吊吊臂，當(dāng)懸臂與主梁脫開時，門吊即向腿側(cè)傾倒，開始傾倒時速度較慢，大約傾至硬腿與地面夾角 50o 時，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的發(fā)生。經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查，該項工作作業(yè)指導(dǎo)書編寫準(zhǔn)確、完善，施工前技術(shù)交底清楚。但是在門吊傾翻時，此項工作還未作。2．直接原因：根據(jù)事故調(diào)查，電建二公司職工楊沒有按照審批作業(yè)指導(dǎo)書施工，擅自安排人員割除門吊硬腿與主梁連接螺栓（部分） ，造成門吊失穩(wěn)是這次事故的發(fā)生的直接原因。15 時 30 分左右母因離開現(xiàn)場時安排沈負(fù)責(zé)指揮繼續(xù)拆除懸臂工作，但門吊傾翻后發(fā)現(xiàn)門吊硬腿與主梁連接螺栓部分被割除，顯然擴大5 / 131了工作內(nèi)容。2）副隊長班、安全員姚現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位。2．各級安全監(jiān)督不力，安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位，現(xiàn)場工作隨意改變標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)順序，擅自擴大施工范圍，安全管理不到位。4．現(xiàn)場作業(yè)人員自我保護能力低下，對違章指揮和違章作業(yè)熟視無睹。李為工作負(fù)責(zé)人，在辦理了工作票后，三人到工作現(xiàn)場工作。接火需用的黑皮線工地電工房已配合放置在桿下，因電源桿砌入工地門房后墻中，范、王二人用梯子上到門房房頂，準(zhǔn)備由房頂再上電桿接火(電桿為 10M 桿)，地面以上 8M，該門房為坡頂，前檐高 2．7 米，后檐高4．08 米)。在場人員緊急送醫(yī)院搶救，但一直昏迷不醒，經(jīng)搶救治療 10 天無效，于 5 月 22 日 19：45 死亡?！臼鹿试颉?．工作人員王工作中注意力不集中，安全意識不強，對高處作業(yè)的危性認(rèn)識不足。3．營業(yè)用電方面安全管理薄弱，缺乏相應(yīng)的安全組織措施。8 帶運行值班人員在作啟動前檢查時看見吳 X 在推土機班和幾個人說話，16 時 9 分8 帶及斗輪機啟動開始取煤，此時在尾輪清煤的民工胡 XX 看見吳從8 帶頭輪往尾輪既從東向西對他們走來，還未走到就又返回與斗輪機相向而行。16 時 14 分左右有關(guān)人員到達現(xiàn)場，迅速組織救護，經(jīng)廠醫(yī)務(wù)室李醫(yī)生現(xiàn)場診斷為內(nèi)臟受傷，即刻用擔(dān)架抬上救護車送往盤江礦務(wù)局總醫(yī)院急救，于 19 時 20 分動手術(shù)，全力搶救無效于 8月 14 日零時 20 分死亡?！臼鹿试颉?．在吳 X 通往工作地點的途中，當(dāng)斗輪機行走至控制電源箱處時，其間距離較小，吳 X 心存僥幸心理，硬從其間通過，正好被斗輪機爬梯護欄擠壓在控制電源箱上，是造成該事故的直接原因。3．皮帶機、斗輪機等機械啟動運行時的警告信號（如蜂鳴器）不太明顯（如聲音小） ，危險點無明顯標(biāo)示牌等，也是造成此次事故的一定原因。2．部分職工缺乏安全生產(chǎn)緊迫感，一貫放松了對自己的要求，遇事常常冒險蠻干，自我保護意識極差，習(xí)慣性違章突出，臨危應(yīng)急缺乏經(jīng)驗。盤電臨時工水膜除塵器內(nèi)觸電死亡 (1995 年)［序］1 機組停運檢修，由于水膜除塵器內(nèi)積灰垢嚴(yán)重，影響其正常工作，需要徹底清理。在工作中，包違規(guī)工作造成觸電死亡。8 日晚 19 時 40 分，包私自帶領(lǐng) 6 個民工來到4 除塵器現(xiàn)場加班（包原找的民工不愿干，包擅自臨時找人頂替） ，發(fā)現(xiàn)除塵器工作照明不亮，包便自己去接照明（違反規(guī)程規(guī)定進行操作，所接照明電壓是 220 伏） ，照明接好后，大約 20 時左右進入除塵器內(nèi)開始工作，發(fā)現(xiàn)照明燈擺放偏斜，包去移動照明燈泡，右手觸摸到燈罩的金屬部分，造成觸電倒地（約 20 時 10 分） 。民工們一邊對包采取人工呼吸搶救，一邊匯報了當(dāng)班運行人員，運行人員即刻電話通知醫(yī)務(wù)人員，同時匯報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)?！臼鹿试颉?，是經(jīng)過安全教育培訓(xùn)并考試合格上崗的，8 日下午收工時，擅自撤除安全防護措施（將 36 伏行燈及行燈變壓器折除交給另一民工張元祥） ，至晚上私自加班時而失去照明，擅自搭接電壓 220 伏的燈作為工作照明，是造成這次事故的直接原因。，拿燈時應(yīng)拿絕緣手柄而不應(yīng)拿燈罩的金屬部分；當(dāng)包觸電時其他人兩次才將電源斷掉，增長了包觸電時間，也是造成這次事故的重要原因。盤電焊工高空作業(yè)休息時打盹墜落死亡 (1995 年)【事故經(jīng)過】 1995 年 5 月 18 日 16 時 0 分，檢修部鍋爐本體班鉗工何 XX（工作負(fù)責(zé)人）和焊工黃 X 補焊完2 爐2 角上層三次風(fēng)管漏粉缺陷后，發(fā)現(xiàn)2 爐5 一次風(fēng)管方圓接頭處也在漏粉，何遂于 16 時 05 分到集控室與鍋爐運行值班人員聯(lián)系處理該缺陷。何與黃于 16 時 10 分一起上到2 爐前 米平臺，共同搭好施工場地的跳板，何系好安全帶，黃將把鉗、手套、榔頭、面罩、焊條等工具遞給何，何便自己開始補焊工作，并未注意黃的去向。事后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)：黃是在工作中休息時，座靠在 米平臺前邊緣右側(cè)立柱上打盹摔下的（休息中用安全帽墊做） （落差 ） 。2.“張冠李戴” ，工作負(fù)責(zé)人應(yīng)是該項工作的監(jiān)護人而自己進行補焊，失去工作監(jiān)護，是這次事故的間接原因?！颈┞秵栴}】，自我保護意識差，進入生產(chǎn)現(xiàn)場后有不帶或帶有不使用安全防護用具的現(xiàn)象。，未徹底更除現(xiàn)場的裝置性違章現(xiàn)象，留下安全隱患?！臼鹿式?jīng)過】1995 年 8 月，盤電輸煤系統(tǒng)進行部分技改工作，由水城路橋公司施行，我廠機修人員協(xié)助。更換所需物料需由零米運至現(xiàn)場，田 XX 向生技部聯(lián)系用電梯運送，但2 電梯均有缺陷，不能使用，于是用5 帶頭輪處的電動葫蘆起吊。此時包從倫走到吊物孔下（零米） ，主動指揮包 XX 拉繩子，被朱 XX 喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。原來，田 XX 在安裝滑輪時被電動葫蘆擋住，就拿起電動葫蘆控制手柄，見零米無人，操作移動電動葫蘆，以便安裝滑輪，哪知包從倫神不知鬼不覺的又到了吊物孔下，田 XX 一按動控制按鈕，電動葫蘆左側(cè)的減速器就落下，剛好砸在包的頭上，釀成了這幕悲劇。，緊固螺栓僅有 4 顆且有松動現(xiàn)象，未吊重物即落下，也是造成這次事故的主要原因。，安排工作不當(dāng)，加上工作成員自我保護意識差，也是此次事故發(fā)生的一定原因?！臼鹿试颉浚跄程幚碛图訜崞魅毕輹r，既沒停電，也未停止油循環(huán)，是本次油著火及本人致死的直接原因。，缺陷未能發(fā)現(xiàn)是油著火的間接原因10 / 131。，并做認(rèn)真的檢查后方可投入。【事故原因】 除焦門未上鎖封住，當(dāng)水冷壁管突然大面積爆破產(chǎn)生的正壓將除焦門沖開。【經(jīng)驗教訓(xùn)】“四管” ’爆破本是一種常見的事故，但如果設(shè)備存在其它缺陷， 、哪怕是很小的缺陷就可能擴大成人身死亡事故。如鍋爐運行中規(guī)定了各人孔門、看火孔、除焦門等都應(yīng)緊閉鎖住。、檢查孔、看火孔、險焦月等處停留，如在其工作，應(yīng)與司爐聯(lián)系好，同時應(yīng)按要求著裝。隨即爬出擴容器（此人受輕傷）因11 / 131擴容器內(nèi)煙氣大一時無法進入，又無滅火措施，１１時左右，魏某才被從擴容器下部割孔敕出。【暴露問題】1．現(xiàn)場施焊人員嚴(yán)重違反《實現(xiàn)》 （熱機部分）第３８１條等相關(guān)在容器內(nèi)工作“嚴(yán)禁向內(nèi)部輸送氧氣”等規(guī)定。3．現(xiàn)場監(jiān)護形同虛設(shè)，工作負(fù)責(zé)人思想麻痹到了極點，一起幫忙向容器內(nèi)充氧，手套著火仍不中止工作，更不用說監(jiān)護別人，完全失職。5．特種培訓(xùn)、安全培訓(xùn)以及班組安全學(xué)習(xí)存在嚴(yán)重的形式主義。【吸取教訓(xùn)】1．檢修人員作業(yè)前必須結(jié)合專業(yè)的特點，工種的特點、作業(yè)的環(huán)境，學(xué)習(xí)《安規(guī)》的相關(guān)部分，用以完善安措，決不能搞形式主義。3．生產(chǎn)技能培訓(xùn)、安全培訓(xùn)、班組培訓(xùn)及班組安全學(xué)習(xí)、安全活動要落實到實處，杜絕走過場和不負(fù)責(zé)的虛假現(xiàn)象。 4 月 19 日上班后，班長在班前會上分配當(dāng)日工作，并提出了作業(yè)時的安全注意事項，但沒有分配 7 日剛從其它工地調(diào)回的王某工作，班前會后王某沒有與班長請示就擅自上了吊車，該吊車司機 7 時 45 分登上吊車，被王某嚇了一跳，發(fā)現(xiàn)王某由吊車橫梁平臺往下走，并隨司機進入駕駛室，司機開動吊車后，王某發(fā)現(xiàn)吊車晃動厲害，非要上去檢查，司機說“車行走晃的挺厲害，別上了”可王某說“不運行，看不出問題” ，于是王某從梯子上到吊車橫梁平臺上，當(dāng)小車行走 3 米多時，司機看到一個安全帽掉到駕駛室平臺上，立即停車?！驹蚍治觥?．這起機械傷害事故是在領(lǐng)導(dǎo)沒有安排和無人監(jiān)護下個人違章，蠻干造成的傷亡事故。撫順電廠伸手進運行中的輸煤皮帶內(nèi)取物被絞死 (1996 年)【事故經(jīng)過】 1996 年 2 月 27 日東電直屬撫順發(fā)電廠燃料分場發(fā)生一起輸煤皮帶運行中伸手去取東西而被皮帶卷了進去造成死亡事故?！臼鹿试颉渴鹿实闹苯釉蚓褪莻哌`反規(guī)程造成的。案例６中輸煤皮帶及滾筒周圍的護欄不全，案例７中轉(zhuǎn)向滑輪坑，長期無蓋板。2．全面檢查一飲輸煤皮帶兩側(cè)＆滾筒周圍的護欄．發(fā)現(xiàn)殘缺個全或不符合規(guī)程要求應(yīng)抓緊整改補齊，對燃料輸煤運輸機械防止傷人的安全防護設(shè)施進行徹底檢查。4．進一步加強安全培訓(xùn)工作，切實提高職工的自我防護能力。七臺河多經(jīng)公司承包更換七臺河電廠 10kV 電廠甲線柱油開關(guān)的施工，記日公司副經(jīng)理胡某派本公司安裝隊金某去