【正文】 至少1次病程記錄。必要時通知業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會診、院外專家會診。確保各種醫(yī)療、急救設(shè)備狀態(tài)良好，隨時投入使用。若需其他部門、科室間合作，必要時應(yīng)請業(yè)務(wù)部協(xié)調(diào)，避免向患方暴露醫(yī)院內(nèi)部分歧。若需手術(shù)則必須進行數(shù)千討論（急診、搶救性手術(shù)除外），由科主任主持，術(shù)者必須參加，填寫術(shù)前討論單，病歷中做詳細記載。手術(shù)記錄在術(shù)后24h內(nèi)完成，術(shù)者需親自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。1做好知青同意書工作，向患者家屬或其委托人交待病情，告知患者或家屬下列情況：（1）診斷、擬行檢查、預后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應(yīng)；（2）診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施；（3）植人物；（4）需使用的貴重藥品和其他需患方承擔的費用；（5）手術(shù)、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況；（6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不符；（7）切除術(shù)前未交代的臟器；（8）搬動患者可能造成危險；（9）有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關(guān)知情同意書，以示確定。（11）因病情需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)與轉(zhuǎn)出科室取得聯(lián)系，做好準備再行轉(zhuǎn)科，并于當天完成轉(zhuǎn)科記錄。需要緊急手術(shù)治療的患者，術(shù)前手術(shù)醫(yī)師要完成必要的病理資料的記錄。（2）強化醫(yī)務(wù)人員的告知意識；做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進行的檢查或治療，并請其簽字備查。凡是應(yīng)該告知未告知，告知不詳細，應(yīng)記錄未記錄或記錄不及時、不詳細，應(yīng)陪同未陪同，應(yīng)會診未會診或會診不及時等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管或值班醫(yī)師負主要責任，由科室主任負次要責任。（4）強化科主任領(lǐng)導和醫(yī)師分級負責制度：任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀律處理。凡下級醫(yī)師已報告，上級醫(yī)師或科主任不到場或未及時到達者，發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負責主要責任。凡應(yīng)請會診不請會診，由首診科室負主要責任。（6）加強?？苹颊吖芾恚喝朐汉蠡颊咭蛟\斷有變緊急轉(zhuǎn)入其他科室，首診醫(yī)師必須開出入院后醫(yī)囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄等，并負責追蹤到相關(guān)科室據(jù)實補記完成入院記錄等轉(zhuǎn)科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明“補記”字樣?？剖抑g對病歷資料的書寫從實際出發(fā)協(xié)商解決，有爭議及時向各自科主任報告，凡因扯皮而不及時完成病歷資料者，引起的一切后果由相關(guān)科室分擔。如患者家屬堅持轉(zhuǎn)院，應(yīng)向上級醫(yī)師或主任報告，并在病歷記錄中及時記載，請家屬簽字后同意轉(zhuǎn)出，不得以任何理由強留或收治非本專業(yè)范圍的危重患者。由急診科負責組織實施搶救。分管院領(lǐng)導，根據(jù)初步判斷報告派出所和公安局。對自殺死亡人員，首先保護現(xiàn)場，勸阻無關(guān)人員靠近，待公安、保衛(wèi)人員到達后，尋找死者遺書等證據(jù)材料。二、做好善后工作當公安、保衛(wèi)人員查清死者的死亡原因后，應(yīng)及時做好與社會的溝通工作。做好周圍群眾及住院患者的解釋工作，打消大家的猜疑與恐懼心理。按醫(yī)院要求及時完成住院志或住院病歷。病歷內(nèi)容應(yīng)準確、屬實、完整。大病統(tǒng)籌、公療、醫(yī)保性質(zhì)患者，如需行特種檢查、治療，應(yīng)用貴重藥品者，必須事先經(jīng)上級醫(yī)師同意后，按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并填寫審批表審批后執(zhí)行。盡快完善術(shù)前各項檢查，術(shù)前由術(shù)者或本院主治以上醫(yī)師約請病員或家屬來院，按簽字單詳細介紹手術(shù)及其并發(fā)癥，完成手術(shù)簽字；還應(yīng)按醫(yī)院要求完成委托書、有創(chuàng)檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。要求所有手術(shù)寫“術(shù)前小結(jié)”。術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)向主班護士交代手術(shù)經(jīng)過，并盡快完成術(shù)后志的書寫。術(shù)后患者合理用藥，嚴格按各病區(qū)規(guī)定或各專業(yè)組規(guī)定使用；合理規(guī)范使用抗生素；操作及一次性用品準確、嚴格記帳，做到不多記、不漏帳。1全體醫(yī)師按時上下班，不得遲到或早退。每日上午8：00按時參加早交班（與護士一起），每日下午5:00按時全科晚交班。1值班醫(yī)師堅守崗位，若因會診等需要離開病房應(yīng)寫明去向，并告知當班護士。1各級醫(yī)師認真出好門診（急診），執(zhí)行“首診負責制”，對于非本可患者亦應(yīng)該做好會診、轉(zhuǎn)診工作，急診患者應(yīng)親自護送到相應(yīng)科室，不能推諉患者，做到認真負責。創(chuàng)傷外科臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范住院醫(yī)師階段是臨床醫(yī)師培養(yǎng)中十分重要的一個階段，訓練應(yīng)從難從嚴，著重于練好基本功，養(yǎng)成良好的醫(yī)療作風和科學態(tài)度，實行臨床住院醫(yī)師24h 負責制度。負責實習醫(yī)師的帶教工作。在病房工作期間，全面負責分管患者的醫(yī)療工作，參加患者診斷、治療的全過程。每日至少早、晚2次對全不患者做巡視查房，對危重患者及新入院患者要重點查看。對新收入院的患者，特別是有急診情況的患者盡快做好初步的診療安排。病房住院醫(yī)師平時要24h在住院，做到隨叫隨到。值班住院醫(yī)師不能離開病房，不值班時可在宿舍、圖書館，要隨時保持通訊暢通。要加強對所分管患者的巡視和檢查。做好交接班工作，對危重患者必須床頭交接班。上級醫(yī)師和他科會診時，應(yīng)陪同診視，做好記錄。嚴防差錯事故。住院病歷在患者入院24h內(nèi)完成。病程記錄要及時，應(yīng)能準確反映病情變化、治療效果、上級醫(yī)師的查房意見。對死亡、轉(zhuǎn)科、會診、交接班和出院患者，都要有完整的病歷手續(xù)。1住院醫(yī)師通過門診和急診輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)地掌握本可基礎(chǔ)和專業(yè)理論知識，熟練掌握物理診斷；做到檢查操作正規(guī)；病歷描述正確扼要；能掌握本科的基本操作和治療常規(guī)；能獨立處理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的搶救原則。住院醫(yī)師要結(jié)合實際病例主動進行文獻復習，提高對問題的分析和綜合能力，培養(yǎng)清晰的思路和表達能力，積極參加科內(nèi)外的業(yè)務(wù)學習和學術(shù)活動。要求能熟練地閱讀本專業(yè)的外文文獻，每年完成1～2份臨床病例分析或文獻綜述。尊重上級醫(yī)師，執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑，服從上級醫(yī)師的指導，做好醫(yī)護配合，加強醫(yī)德醫(yī)風教育。創(chuàng)傷外科查房規(guī)范科主任查房規(guī)范（1）科主任每周查房1次，常規(guī)安排在每周三或周五上午。（3）查房程序，由科主任帶領(lǐng)巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨后集中進行討論。（4）科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷和護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見；進行必要的教學工作；定期做學術(shù)講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。主治醫(yī)師查房規(guī)范（1）主治醫(yī)師查房每日1次。（3）主治醫(yī)師查房要求對病房本組所管患者進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見。（5）由經(jīng)治醫(yī)師在病歷上對主治醫(yī)師查房意見做相應(yīng)記錄。住院醫(yī)師查房規(guī)范（1）住院醫(yī)師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24h隨時查房。（3）住院醫(yī)師應(yīng)該在病歷上及時記錄查房結(jié)果，及時向上級醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及患者病情變化，對特殊觀察重癥患者應(yīng)該24h內(nèi)隨時查房并在下班前向值班醫(yī)師交班。（5）住院醫(yī)師應(yīng)該及時在病歷上記錄上級醫(yī)師的查房意見并認真執(zhí)行及時反饋。（2）參加人員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進修醫(yī)師和值班實習醫(yī)師以及值班護士。（4）查房時應(yīng)巡視病房所有患者。（5）對診療過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時上報科主任和院總值班。（2）急診二線和一線都應(yīng)該保證隨叫隨到，對危重患者應(yīng)隨時查房觀察病情變化，并及時收治患者。對診斷不明、危重和需要手術(shù)的患者應(yīng)盡快收入病房。行政查房規(guī)范 院領(lǐng)導及各職能科室負責人，可有計劃地定期參加各科室查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的學科負責人主持，全體醫(yī)師（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）、護士長及有關(guān)責任護士參加。在有多個專業(yè)的大學科，也可以安排科主任或?qū)W科帶頭人，分別在不同時間對不同的專業(yè)組進行三級查房，原則上每個專業(yè)每周必須進行1次三級查房。二、查房內(nèi)容和要求三級查房應(yīng)突出專業(yè)學術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論、臨床知識和國內(nèi)外進展，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。三級查房病例應(yīng)具有較大的疑難度，重點解決診療中的疑難問題。進入病房時，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊形不要過于松散，應(yīng)保持肅靜。主任查房時，責任護士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。全院性查房一般具有會診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導或院領(lǐng)導指派科室主任主持。院領(lǐng)導主持查房時，科主任與護士長應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。病歷報告要求簡明扼要，實事求是，問題突出。主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時，經(jīng)治醫(yī)師、護士長應(yīng)主動協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師作糾正和補充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個人意見，論點鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。進修醫(yī)師、實習醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對討論發(fā)言做完整記錄。所查病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟練病情，準備好各項有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報告準備。參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上?；颊卟辉撝赖牟∏榧坝懻撝杏嘘P(guān)診斷治療的不同意見一律不得對外泄露。教學查房既要解決實際診治問題、提高醫(yī)療質(zhì)量，又是根據(jù)教學對象培訓計劃要求組織的臨床教學活動，有明確的教學目的，應(yīng)充分體現(xiàn)教學特點、提高臨床教學質(zhì)量的功能。一、基本要求教學查房分為科室教學查房和全院性教學查房。全科性教序查房一般每月1次，由科主任或指定的學科負責人主持，全體醫(yī)師（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）、護士長及有關(guān)責任護士參加。全院性教學查房根據(jù)需要不定期舉行。查房主持人根據(jù)具體情況可采用外語查房或討論，以提高各級醫(yī)師外語應(yīng)用能力。帶教教師應(yīng)知道輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師熟悉、掌握教學查房有關(guān)的各項工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力，還要通過教學查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風和學風。進入病區(qū)后，主持人立于患者右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師及其上級醫(yī)師位于患者左側(cè)。如有院領(lǐng)導、來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。機關(guān)及其特有關(guān)單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人主動報告病歷。上級醫(yī)師可作簡要糾正或補充，并據(jù)實回答主持人所提出的問題。查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進行。主持人的發(fā)言應(yīng)對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個人經(jīng)驗體會及進展情況等。二、注意事項查房主持人應(yīng)于查房前2～3d