【正文】 高與持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)教育，全面轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，突出“以人為本”的服務(wù)宗旨。 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及基本技能培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平。 疑似輸血引起的不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向業(yè)務(wù)部匯報(bào)，同時(shí)通知院血庫(kù)，由院方與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系。 雙方無(wú)法共同指定檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)時(shí)，由上一級(jí)衛(wèi)生行政部門指定。 封存標(biāo)本由業(yè)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交業(yè)務(wù)部。 科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，需共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存。 疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時(shí)，科室應(yīng)向業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向總值班）報(bào)告。三、關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條規(guī)定，凡申請(qǐng)封存引起不良反應(yīng)的輸液、輸血、注射、藥物時(shí)，程序如下： 患者在醫(yī)院期間進(jìn)行輸液、輸血、注射、藥物等治療時(shí)，發(fā)生不良后果。 封存的病歷由業(yè)務(wù)部保管，晚間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交業(yè)務(wù)部。 業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日院總值班）與患者或近親屬共同在場(chǎng)的請(qǐng)款下分存患者病歷的主管部分的復(fù)印件。二、關(guān)于封存患者病歷的程序根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，封存患者病例應(yīng)遵循以下程序： 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請(qǐng)。 備齊所有有關(guān)患者的病歷資料。創(chuàng)傷外科緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序一、關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序 當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者及家屬要求封存病歷時(shí)，病房要保管好病歷，以免丟失。 其他 對(duì)于危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓、醫(yī)保患者等）診療方案的改變，必須報(bào)告科主任，并上報(bào)業(yè)務(wù)部備案。 重要檢查的改變 改變一些重要檢查項(xiàng)目，如：CT、MRI、MPCP、ERCP及血管造影等均需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或本病區(qū)主任或科主任同意后方能進(jìn)行。 治療方案的改變 一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、吻合器的應(yīng)用等，經(jīng)本組上級(jí)醫(yī)師或本病去主任或科主任同意方能進(jìn)行。創(chuàng)傷外科住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序 診療方案包括 診療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。 對(duì)疑難病例必須經(jīng)過(guò)全科病例討論（急診、搶救手術(shù)除外），以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。 疑難患者入院1d內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主治醫(yī)師每日查房1次。主管住院醫(yī)師有責(zé)任提醒主治醫(yī)師對(duì)新住院疑難患者查房。 創(chuàng)傷外科臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序若臨床治療或手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則上報(bào)科主任、業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)；得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得到病人或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療或手術(shù)。 創(chuàng)傷外科科室值班人員緊急替代制度白天：如因工作繁忙而人員不足，或當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員因意外情況不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由其下一級(jí)醫(yī)師替代完成；若后者沒(méi)有能力完成該診療操作，則需向科主任報(bào)告，請(qǐng)求派相應(yīng)的人員替代，如有必要，可報(bào)告業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。十、在醫(yī)務(wù)活動(dòng)中,存在難以處理的突發(fā)情況時(shí)。八、病人在輸血過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)。六、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度，技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。四、凡有大手術(shù)，需要臟器切除、截肢，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。二、病人診療過(guò)程中發(fā)生意外事件或嚴(yán)重并發(fā)癥，或病人病情危重，家屬對(duì)診斷、治療效果不滿意,有發(fā)生醫(yī)療糾紛征兆的。創(chuàng)傷外科異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度為加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷，各科室凡有下列異常醫(yī)療信息及情況，必須及時(shí)或24小時(shí)內(nèi)向業(yè)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告（正常班時(shí)間報(bào)告業(yè)務(wù)部，節(jié)假日或夜間報(bào)告總值班或院領(lǐng)導(dǎo)）。三、報(bào)告的處理業(yè)務(wù)部或院總值班人員在接到報(bào)告后，應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與當(dāng)班醫(yī)師一起協(xié)商處理方案，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)或分管院長(zhǎng),明示處理意見(jiàn)填寫在《危重病人報(bào)告書》中。二、報(bào)告的程序一旦發(fā)生意外或其它需要報(bào)告的情況，主管醫(yī)師應(yīng)立即報(bào)告科室主任、副主任或本專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，組織有關(guān)學(xué)科人員盡快會(huì)診，積極搶救，并對(duì)病情統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，形成共識(shí)，達(dá)成一致意見(jiàn)，由主管醫(yī)師立即與病人及其家屬溝通，按照一致意見(jiàn)用群眾語(yǔ)言詳細(xì)解釋。各種手術(shù)中發(fā)生麻醉或手術(shù)意外的。嚴(yán)重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對(duì)治療過(guò)程或效果有意見(jiàn)，存在糾紛隱患的。 專業(yè)資料分享 目 錄一、危重病人報(bào)告訪視制度二、異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度三、科室值班人員緊急替代制度四、臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序五、科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程六、住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序七、關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序關(guān)于封存患者病歷前的準(zhǔn)備程序關(guān)于封存患者病歷的程序關(guān)于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應(yīng)標(biāo)本的程序八、科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施九、批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案流程十、處理急危重癥患者流程預(yù)案十一、院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案十二、醫(yī)師基本規(guī)范十三、臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范十四、查房規(guī)范十五、三級(jí)查房規(guī)范十六、教學(xué)查房規(guī)范十七、臨床合理用藥規(guī)范十八、危機(jī)管理制度十九、危重病人管理制度二十、圍手術(shù)期質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程二十一、危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程二十二、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程二十三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程 二十四、1急診科、手術(shù)室專項(xiàng)監(jiān)管制度 二十五、手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范二十六、手術(shù)安全管理制度創(chuàng)傷外科危重病人報(bào)告訪視制度為加強(qiáng)危重病人的管理，及時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù)，化解醫(yī)患矛盾，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，建立危重病人報(bào)告訪視制度。一、報(bào)告的范圍入院前一般情況良好，治療過(guò)程中突發(fā)意外危及生命安全的。產(chǎn)科病人分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)中出現(xiàn)意外的。醫(yī)師其它認(rèn)為需要報(bào)告的病人。在及時(shí)處理和搶救病人的同時(shí)，應(yīng)立即電話上報(bào)，白天正常班報(bào)告業(yè)務(wù)部、中午及夜間報(bào)告院總值班，在電話報(bào)告同時(shí)填寫書面的《危重病人報(bào)告書》?！段Ｖ夭∪藞?bào)告書》應(yīng)及時(shí)收回保存在業(yè)務(wù)部，業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)派人對(duì)危重病人進(jìn)行隨訪處理。一、發(fā)生醫(yī)療事故，嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療問(wèn)題，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品、毒麻藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。三、同時(shí)收治三人或以上工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救，涉及法律、政治問(wèn)題以及自殺跡象的病員時(shí)。 五、需緊急手術(shù)的病人無(wú)行為能力且單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。七、副主任醫(yī)師以上或特殊工種的醫(yī)務(wù)人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。九、發(fā)生局部院內(nèi)感染、疾病流行或發(fā)現(xiàn)特殊疾病病例、特殊癥狀病例時(shí)。違反上述規(guī)定者責(zé)任自負(fù)。夜間及節(jié)假日：當(dāng)遇到人員不足，或當(dāng)班人員因故不能堅(jiān)持完成工作時(shí)，由當(dāng)班人員負(fù)責(zé)聯(lián)系聽(tīng)班人員接替，并報(bào)告科主任，如有必要可報(bào)告院總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，予以協(xié)調(diào)解決。創(chuàng)傷外科科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程 疑難患者入院24h內(nèi)應(yīng)盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24h內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查，常規(guī)治療，每日2次查房，并做好病歷記錄。 主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)新入院疑難患者查房，并指示診斷和進(jìn)一步針對(duì)性診治方案，如重要檢查，特殊藥物治療，手術(shù)方案等。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報(bào)。副主任（主任）醫(yī)師每周查房1次。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄。對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告院方（業(yè)務(wù)部），以組織全院或腺管科室聯(lián)合會(huì)診，或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。當(dāng)診治方案臨時(shí)改變時(shí)應(yīng)按照一定的程序請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并經(jīng)集體討論后決定。 手術(shù)中臨時(shí)更改變術(shù)式 若手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前討論的術(shù)式有明顯改變，由手術(shù)主持醫(yī)師即刻向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師不能決定時(shí)，則逐級(jí)上報(bào)至病房主任、科主任；經(jīng)討論決定新的手術(shù)方案后，由術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書面同意后，方能繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。 診療過(guò)程的改變 患者診療過(guò)程發(fā)生改變，如：需要其他科室會(huì)診或院外會(huì)診、患者須轉(zhuǎn)入其他科室治療、其他科室患者須轉(zhuǎn)入我科手術(shù)等，均須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，經(jīng)本病區(qū)主任或科主任同意后方能進(jìn)行。改變?cè)\療方案時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結(jié)果記錄在病歷中。 及時(shí)準(zhǔn)確將患者病情變化、治療、護(hù)理情況進(jìn)行記錄。 迅速與科領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日與院總值班）聯(lián)系。 科室向業(yè)務(wù)部（晚間及節(jié)假日向總值班）報(bào)告。 主管病歷為：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。 如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊。要當(dāng)場(chǎng)將標(biāo)本保存，注明使用日期、時(shí)間、藥物名稱、給藥途徑。同時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。 封存標(biāo)本需要在封口處加蓋科室圖章，同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。 需要進(jìn)行檢查的標(biāo)本，應(yīng)當(dāng)?shù)接舍t(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。 對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。創(chuàng)傷外科防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療制度及操作規(guī)程，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。 加強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)教育，嚴(yán)格質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程管理，增強(qiáng)職業(yè)憂患意識(shí)。 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)告知制度，加強(qiáng)對(duì)高危關(guān)鍵環(huán)節(jié)、“糾紛高發(fā)人群”的關(guān)注；患者及家屬溝通的能力和技巧，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要解答清楚，不留死角。創(chuàng)傷外科批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案流程 應(yīng)急反應(yīng)及組織接“120”急救電話后，“120”在緊急出動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)立即向主管部門匯報(bào)。（2）與上級(jí)及搶救現(xiàn)場(chǎng)取得聯(lián)系，根據(jù)情況啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。（4）協(xié)調(diào)院內(nèi)各方面的工作，做好接待大批傷病員的準(zhǔn)備。（6）指揮院內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)搶救工作。院內(nèi)接待大批傷病員場(chǎng)所安排。創(chuàng)傷外科處理急危重癥患者流程預(yù)案門、急診值班醫(yī)師會(huì)診，遇到急危重癥患者，急診5min內(nèi)到位，在給予必要初步治療同時(shí)，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求10min內(nèi)到位。如患者無(wú)足夠經(jīng)濟(jì)能力，經(jīng)請(qǐng)示院方（白天為業(yè)務(wù)部、門診部，夜間為院總值班）為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院、手術(shù)。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療糾紛。當(dāng)日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時(shí)查房，組織治療搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)。白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽(tīng)班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。以后，住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天