【正文】 體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響 ? 高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá) 15%~30% ? 合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高 2～ 4倍。 妊娠合并糖尿病 ? 羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 ? 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血 ? 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 ? GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～ 69% 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響 ? 巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42% – 胎兒 223。 妊娠合并糖尿病 臨床表現(xiàn) 應(yīng)警惕糖尿病的可能 。 妊娠合并糖尿病 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 糖篩查試驗(yàn) (24~28孕周） GCT – 50g糖篩查， 1小時(shí)血糖值≥ ，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn) 妊娠合并糖尿病 ? OGTT： – 75g糖耐量試驗(yàn)，其中有 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。 ? OGTT – 75g糖耐量試驗(yàn)（ 75g葡萄糖粉 +200ml水） ?臨床上用 – 其中有 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。 亞洲人為 GDM高發(fā)人群 我們的建議 ? 非高危婦女孕 2428周行 GCT，異常查空腹血糖 → OGTT ? 高危婦女直接行 OGTT ? 孕期出現(xiàn)羊水過多、胎兒過大、反復(fù)空腹尿糖 （ +） 或生殖泌尿道感染查 OGTT 篩查流程圖 50g GCT ≥ ≥ ≥ IGT GDM 空腹血糖 OGTT normal 高危 低危 OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn) mmol/L ADA診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹 1小時(shí) 2小時(shí) 3小時(shí) 處 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ： ? 空腹血糖 ； ~? 餐前 30min： ~? 餐后 2h： ~? 夜間： ~ mmol/L ? 尿酮體（－） 妊娠合并糖尿病 基本治療方案 ? 糖尿病教育 ? 飲食療法 ? 運(yùn)動(dòng)治療 ? 藥物治療 妊娠合并糖尿病 飲食治療 （ 飲食控制是治療 GDM的主要方法） ? 理想的飲食控制目標(biāo)為 – 既保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。 妊娠合并糖尿病 ? GDM患者經(jīng)飲食治療 3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者， 應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。 ? 降糖藥均可通過胎盤，干擾胎兒代謝，導(dǎo)致死胎或畸形 妊娠合并糖尿病 妊娠 不同時(shí)期 機(jī)體對(duì)胰島素 需求不同 ? 孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。 – 妊娠 32~36 周胰島素用量達(dá)最高峰 – 妊娠 36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間 – 妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理 ? 主張應(yīng)用 小劑量正規(guī)胰島素 – 每 1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次 – 血糖＞ 生理鹽水 – 當(dāng)血糖 ≤ ，開始用 5%葡萄糖鹽水加入胰島素 – 酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射 妊娠合并糖尿病 孕期母兒監(jiān)護(hù) ? 妊娠早期： – 應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。 ? 妊娠中期 – 應(yīng)每 2周檢查一次，一般妊娠 20周時(shí)胰島素的需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 ? 注意血壓、水腫、尿蛋白情況。 妊娠合并糖尿病 分娩期處理 ? 分娩時(shí)機(jī)的選擇 ? 分娩方式的選擇 ? 分娩期處理 妊娠合并糖尿病 分娩時(shí)機(jī)的選擇 ? 原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（ 38~39周）后終止妊娠。 妊娠合并糖尿病 陰道分娩 ? 產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。 妊娠合并糖尿病 剖宮產(chǎn) ? 在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素 ， 手術(shù)日停止皮下注射胰島素 ， 改為小劑量胰島素持續(xù) 靜脈滴注 。 妊娠合并糖尿病 剖宮產(chǎn) ? 手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液 ， 同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況 – 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù) ，盡 量 使 術(shù) 中 血 糖 控 制 在 ～妊娠合并糖尿病 產(chǎn)褥期胰島素的使用 ? 產(chǎn)褥期隨著胎盤排出 ， 體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少 ， 大部分 GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素 ， 僅少數(shù)患者仍需胰島素治療 ? 胰島素用量 應(yīng)減少至分娩前的 1/3~1/2， 并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量 ， 多數(shù)在產(chǎn)后 1～ 2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平 ? 于產(chǎn)后 6周 ~12周行 OGTT檢查 ， 若仍異常 ， 則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者 妊娠合并糖尿病 新生兒出生時(shí)處理 ? 新生兒出生時(shí)留 臍血查血糖 、 胰島素 、膽紅素 、 紅細(xì)胞壓積 、 血紅蛋白 、 鈣 、磷 、 鎂 。 ? 重點(diǎn)防止新生兒低血糖 ， 開奶同時(shí) ， 滴服葡萄糖液 。 ? “ 生理性貧血 ” – 妊娠期血容量增加，血液稀釋 貧血對(duì)妊娠的影響 ? 對(duì)孕婦的影響： – 孕婦的抵抗力低下。 – 并發(fā)癥發(fā)生率增高。 妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? WHO的 標(biāo) 準(zhǔn)：外周 Hb＜ 110g/L，血 細(xì) 胞比容＜ . ? 我 國(guó) 的 標(biāo) 準(zhǔn)： Hb＜ 100g/L， 紅細(xì) 胞 計(jì)數(shù) ＜ 1012/L，或血 細(xì) 胞比容＜ . 妊娠期 貧 血程度 輕度： RBC ～ 10＾ 12/L， Hb 81～ 100g/L 中度： RBC ～ 10＾ 12/L， Hb 61～ 80g/L 重度： RBC ～ 10＾ 12/L， Hb 31～ 60g/L 極重度： RBC 10＾ 12/L， Hb≤30g/L 第六版教科書與第七版的區(qū)別 缺鐵性貧血 ? 缺 鐵 性 貧 血（ iron deficiency anemia） 是妊娠期 最常見 的貧血，占妊娠期貧血的 95％ ? 鐵的需要量增加是缺鐵的主要原因。妊娠后半期鐵的最大吸收率達(dá) 40％。如不補(bǔ)充鐵劑，易耗盡體內(nèi)儲(chǔ)存鐵而造成貧血。 ? 臨床表現(xiàn)： 輕者無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉。 實(shí)驗(yàn)室