【正文】 治 療 ? 光凝固治療 – 主要用于治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和臨床有意義的黃斑水腫 – 臨床有意義的黃斑水腫是 ? 發(fā)生在黃斑中心凹 1個視盤直徑范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜增厚 ? 硬性滲出出現(xiàn)在中心凹周圍 500?范圍 ? 視網(wǎng)膜水腫出現(xiàn)在中心凹 500?范圍 治 療 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥 – 不吸收的玻璃體積血 – 牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑 – 牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離 – 進(jìn)行性纖維血管增殖 – 眼前段玻璃體纖維血管增殖 – 紅血球誘導(dǎo)的青光眼 – 黃斑前致密的出血等 治 療 ? 糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) – 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展加快，建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，先進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝治療 – 如果晶體混濁嚴(yán)重，白內(nèi)障術(shù)后第二天應(yīng)檢查眼底，若存在黃斑水腫、嚴(yán)重背景性或增殖性視網(wǎng)膜病變時，行全視網(wǎng)膜光凝治療 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 – 目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 預(yù)防與治療 ? 采用嚴(yán)格的血糖、血壓控制措施可顯著減少和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展 ? 糖尿病視網(wǎng)膜病變的藥物治療 ?目前尚未證實有確切的治療糖尿病視網(wǎng)膜病的藥物 （六）糖尿病腎病 糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期 分期 腎小球濾過 率 病理變化 微量白蛋白尿或尿蛋白 腎小球高濾過期 增高 腎小球肥大 正常 無臨床表現(xiàn)的腎損害期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚 ＜20μ g/min 早期糖尿病腎病期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯 20～200μ g/min 臨床糖尿病腎病期 減低 腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化 蛋白尿 ＞ 0. 5g/d 腎衰竭期 嚴(yán)重減低 腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化 大量蛋白尿 糖尿病腎病診斷 ? 早期糖尿病腎病 – 糖尿病病史數(shù)年（常在 6～ 10年以上） – 出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（ UAE達(dá) 20～200μ g/min或 30～ 300mg/d或尿白蛋白 /肌酐30～ 300mg/g） ? 臨床糖尿病腎病 – 如果病史更長，尿蛋白陽性 – 甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征 – 注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查 糖尿病腎病的預(yù)防措施 ? 積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) ? 應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用 – 盡量選用長效、雙通道排泄藥物 – 從小量開始，時逐漸加量，服藥時間要久 – 要密切觀察副作用 – 雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞ 265μ mol/L（ 3mg/dl）患者不宜用此類藥物 糖尿病腎病的治療 ? 對腎功能不全的治療 – 延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量 – 格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用 – 雙胍類藥：應(yīng)禁用 – 格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用 – α 糖苷酶抑制劑： 腎功能不全時仍可服用 (七 )糖尿病神經(jīng)病變 發(fā)病概況 ? 糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) – 近 60%～ 90%的病人通過神經(jīng)功能詳細(xì)檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 – 30%～ 40%的人無癥狀 ? 吸煙、年齡 ≥ 40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 ? 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機制復(fù)雜 ? 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進(jìn)展 糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程 ? 緩慢進(jìn)展型 – 神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于 2型糖尿病 ? 急劇進(jìn)展型 – 多見于 1型糖尿病，常在診斷后 2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān) 神經(jīng)病變分類 ? 按臨床表現(xiàn)可分二類 – 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺 – 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常 ? 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 – 臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時有對稱性的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變） – 局灶性神經(jīng)病變 ? 局部神經(jīng)病變 – 好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) – 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失 – 尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 – 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視 – 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙 動眼神經(jīng)麻痹 面神經(jīng)麻痹 手肌萎縮 ? 彌漫性多神經(jīng)病變 – 近端運動神經(jīng)病變 ? 緩慢或突然起病 ? 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 ? 近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) ? 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè) ? 查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮 ? 遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變 – 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈 ? 小纖維神經(jīng)病變 – 急性痛性神經(jīng)病變 ?病程多小于 6月 ?常發(fā)生在下肢及足部 ?以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 ?對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常 ?常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙 – 慢性痛性神經(jīng)病變 ? 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 ? 疼痛可持續(xù)半年以上 ? 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 ? 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一 ? 大纖維神經(jīng)病變 – 本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常 – 腱反射減弱或消失 – 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 – 感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺 – 四肢遠(yuǎn)端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺 – 遠(yuǎn)端手、足間小肌群萎縮無力 – 跟腱縮短呈馬蹄樣足 – 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足） ? 糖尿病性自主神經(jīng)病變 – 心血管系統(tǒng) – 消化系統(tǒng) – 泌尿生殖系統(tǒng) – 血管舒縮功能 – 瞳孔、汗腺等 – 臨床表現(xiàn)多種多樣 – 心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 ? 安靜時心率增快（＞ 90次 /分），而運動時心率不能加快 ? 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 ? 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 – 消化系統(tǒng) ? 胃麻痹 ? 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 ? 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 ? 腹瀉與便秘交替出現(xiàn) – 泌尿生殖系統(tǒng) ? 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 ? 男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄 – 汗腺與周圍血管 ? 出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗 ? 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱 ? 動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細(xì)血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫 –瞳孔 ?瞳孔縮小 ?對光反應(yīng)遲鈍或消失，