【正文】 尿、延緩腎衰 ? 控制良好的血壓比選用何種降壓藥更重要 ? 為達到血壓控制目標(biāo)常需聯(lián)合用藥 ? 糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)較高血壓病患者更嚴(yán)格 JNC7: 將血壓降至 140/90 mmHg 以下或在伴糖尿病及腎病患者中 將血壓降至 130/80 mmHg 歐洲高血壓治療指南（ 2022）： 糖尿病腎病患者應(yīng)將血壓降至 130/80 mmHg以下，當(dāng)尿蛋白 1g/d時，血壓應(yīng) 125/75 mmHg. * 從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用 * 用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進展 * 近期的臨床研究證實 : 蛋白尿較基線水平降低 30%可顯 著延緩腎病的進展 糖尿病腎病治療的臨床試驗 控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎衰 1. Ⅰ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 2. Ⅱ 型糖尿病 伴微量白蛋白尿 伴大量蛋白尿 3. CCB的應(yīng)用 4. 對 RAAS系統(tǒng)的多重阻斷 Ⅰ 型糖尿?。?伴微量白蛋白尿 ? ACEI可以使微量蛋白尿恢復(fù)至正常 ? ACEI可以延緩微量蛋白尿向大量蛋白尿進展 ? 盡管 ACEI有一定的副作用，但其治療價值更具意義 Hommel E. Br Med J 1986。134:370 ? FDA尚未把進展為大量蛋白尿作為臨床觀察的終點指標(biāo)。 Ritz E. Clin Physiol Biochem 1992。293:471. Bjorck S. Br Med J 1990。304:339. Parving HH. BMJ 1989。303:81. Sharma K. Am J Kidney Dis 1999。330:937938. ? 這一結(jié)果被 FDA采納并應(yīng)用于治療指南 Ⅰ 型糖尿?。?伴大量白蛋白尿 ? ARB同樣減少尿蛋白作用 Andersen S. Renoprotective effects of angiotensin II receptor blockade in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2022。345:870 0 5 10 15 20 0 3 6 12 18 22 24 隨訪時間 (月 ) 患者比例 (%) 對照組 伊貝沙坦 150 mg 伊貝沙坦 300 mg Parving HH, et al. N Engl J Med 2022。345:870878. 14 18 16 12 10 8 6 4 2 0 對照組 (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) RRR=39% P= RRR=70% P 患者比例 (%) Irbesartan使患者進展到明顯蛋白尿的危險性降低 % % % 患者 AER恢復(fù)情況 厄 貝沙坦 35 45 40 30 25 20 15 10 5 0 對照組 (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) 24% 34% 21% P= Parving HH, et al. N Engl J Med 2022。26:32963302. 75 65 55 45 35 25 15 5 5 15 25 UAE 變化(%) 厄貝沙坦 150 mg 安慰劑 厄貝沙坦 300 mg 3 6 9 12 15 18 21 24 24+1 月 Irbesartan降低 尿白蛋白排泄率 0 Table 1. Effect of ACE Inhibitors and Irbesartan on Development of Overt Nephropathy in Microalbuminuric Type 2 Diabetics Study N ACEi/ARB Dose (mg/d) Risk (%) P Value IRMA 2 590 Irbesartan 150 39 .05 Irbesartan 300 71 .001 MicroHOPE 1140 Ramipril –10 24 .05 UKPDS 299 Captopril 50–100 –20 .09 Ravid 94 Enalapiril 10 30 .001 N = total number of patients in study. 常用降壓藥對尿微量白蛋白 的降低作用比較 * ACE抑制劑 鈣通道阻滯劑 β受體阻滯劑 對照 蛋白尿 白蛋白尿 與基線比的對數(shù)改變 相比鈣通道阻滯劑， p 相比對照組， p * * * 匯總 100項、涉及 2494例 2型糖尿病病人的臨床研究 Ⅱ 型糖尿?。?伴大量白蛋白尿 IDNT 1715例患者，隨機、雙盲，平均隨訪 分組： Irbesartan, amlodipine, placebo BP控制目標(biāo)為 ≤135/85mmHg 主要終點： SCr上升 2倍的時間， ESRD，死亡 次要終點：心血管事件，腦血管事件 RENNAL 29個國家， 250中心， 1513例患者， 隨機、雙盲，平均隨訪 分組： Losartan 50－ 100 mg qd 或安慰劑 主要終點： SCr上升 2倍的時間， ESRD，死亡 次要終點：心血管事件，蛋白尿減少， GFR下降 血 Ccr升高 2倍 伊貝沙坦較安慰劑組 ↓33% (P=)