【正文】 背景因素，又是根本原因 ——管理失誤的反映 ? 管理失誤是該事故因果連鎖中最重要的原因因素。它從對(duì)間接原因因素的控制入手，通過(guò)對(duì)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的控制，達(dá)到防止傷亡事故發(fā)生的目的。 亞當(dāng)斯管理失誤因果連鎖 管理 體制 管 理 失 誤 現(xiàn)場(chǎng)失誤 事故 傷害或損壞 目標(biāo) 組織 機(jī)能 領(lǐng)導(dǎo)者在下述方面決策錯(cuò)誤或沒(méi)做決策： 政策 目標(biāo) 權(quán)威 責(zé)任 職責(zé) 注意范圍 權(quán)限授予 安技人員在下述方面管理失誤或疏忽： 行為 責(zé)任 權(quán)威 規(guī)則 指導(dǎo) 主動(dòng)性 積極性 業(yè)務(wù)活動(dòng) 不安全行為 不安全狀態(tài) 事故 傷害 損壞 表 亞當(dāng)斯基于管理失誤的因果連鎖理論 現(xiàn)代事故因果鏈鎖 能量意外釋放理論 ? 1961年由吉布森（ Gibson）提出能量意外釋放理論，認(rèn)為正常情況下能量或危險(xiǎn)物質(zhì)是在有效的屏蔽中做有序的流動(dòng)。 ? 如果失去控制而意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)作用于人體，并超過(guò)了人體的承受能力，就造成了人員傷害；如果能量或危險(xiǎn)物質(zhì)作用于設(shè)備、構(gòu)筑物和環(huán)境，并且超過(guò)了它們的抵抗能力，就會(huì)造成設(shè)備、構(gòu)筑物的損壞和環(huán)境的破壞。 理論的發(fā)展 ? 1966年在吉布森研究的基礎(chǔ)上，美國(guó)運(yùn)輸部安全局局長(zhǎng)哈登（ Hadden）完善了能量意外釋放理論，提出“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”，所以有時(shí)也被稱作“能量轉(zhuǎn)移理論”， ? 提出了能量逆流于人體造成傷害的分類方法，第一類傷害是由于施加了局部或全身性損傷的閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響局部或全身能量交換（新陳代謝）引起的，主要指中毒和凍傷等。 ? 可以利用各種屏蔽來(lái)防止意外的能量轉(zhuǎn)移，從而防止事故的發(fā)生。如安全接地、在礦山探放水、抽放煤層氣等。 ? 能量上增加屏蔽 ：轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備防護(hù)罩，安裝消聲器等。 ? 當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過(guò)程中，在一定人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉，即人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時(shí)間、同一空間，或者說(shuō)相遇時(shí)，則將在此時(shí)間和空間發(fā)生事故。 ? 軌跡交叉理論的側(cè)重點(diǎn)是說(shuō)明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除了“起因物”，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn)“致害物”，“砍斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。 物的事件鏈 ? 在機(jī)械、物質(zhì)系列中，從設(shè)計(jì)開始，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的種種程序，在整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程中各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。 防止軌跡交叉的對(duì)策 ? 防止人、物運(yùn)動(dòng)軌跡的時(shí)空交叉 是避免事故發(fā)生的根本出路。 ? 另外，防止交叉還有另一層意思，就是防止時(shí)間交叉。 ? 人和物都在同一范圍內(nèi)，但占用空間的時(shí)間不同。 防止軌跡交叉的對(duì)策 ? 控制人的不安全行為 ，其目的是切斷軌跡交叉中行為的形成系列。 ? 職業(yè)適應(yīng)性選擇是選擇合格的員工以適應(yīng)職業(yè)的要求，對(duì)防止不安全行為發(fā)生有重要作用。 ? 加強(qiáng)培訓(xùn)、教育，提高員工的安全素質(zhì)，應(yīng)包括 3方面內(nèi)容：文化素質(zhì)、專業(yè)知識(shí)和技能、安全知識(shí)和技能 ? 嚴(yán)格管理，建立健全管理組織、機(jī)構(gòu)，按國(guó)家要求配備安全人員，完善管理制度。 ? 最根本的解決辦法是創(chuàng)造本質(zhì)安全條件，使系統(tǒng)在人發(fā)生失誤的情況下也不會(huì)發(fā)生事故 ? 在條件不允許的情況下，應(yīng)盡量消除不安全因素，或采取防護(hù)措施削弱不安全狀態(tài)的影響程度。 人因素系統(tǒng)理論 ? 人們通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)事故的分析，發(fā)現(xiàn)人失誤是構(gòu)成事故的重要原因，人失誤包括管理決策、設(shè)計(jì)、維護(hù)失誤和操作失誤，而操作失誤又最為突出。 ? 人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，物的不安全狀態(tài)也是客觀上造成人的不安全行為的物質(zhì)條件。 ? 人因素系統(tǒng)模型可反應(yīng)人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，并能指出促成事故的一系列事件 人因系統(tǒng)理論模型 變化 失誤分析理論 ? 約翰遜（ Johnson）發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點(diǎn)引進(jìn)到安全管理中，任何事物都在變化之中，企業(yè)中各層次的人員都有可能因不能適應(yīng)變化而失誤。如果不能及時(shí)地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生行為失誤，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，造成人員傷亡或財(cái)產(chǎn)損失。他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計(jì)劃錯(cuò)誤或操作者的行為失誤，沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過(guò)程中造成損傷。 ? 在系統(tǒng)安全研究中，人們注重作為事故致因的人失誤和物的故障。例如，新設(shè)備經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)轉(zhuǎn)，即時(shí)間的變化，逐漸磨損、老化而發(fā)生故障；正常運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備由于運(yùn)轉(zhuǎn)條件突然變化而發(fā)生故障等。在管理體系運(yùn)行中，應(yīng)對(duì)各種變更可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，并制定相應(yīng)的控制措施，應(yīng)注意下述的一些變化。另外，在事故預(yù)防工作中也經(jīng)常利用變化來(lái)防止發(fā)生人失誤。 綜合原因理論 ? 事故之發(fā)生是由于多重原因綜合造成的，即不是單一因素造成的，也不是個(gè)人偶然失誤或單純?cè)O(shè)備故障所形成，而是各種因素綜合作用的結(jié)果。 ? 綜合原因論認(rèn)為，事故是社會(huì)因素、管理因素和生產(chǎn)中危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果。 危險(xiǎn)源 hazard 可能 導(dǎo)致傷害 或疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的 根源或狀態(tài) 。注：重要環(huán)境因素是指具有或能夠產(chǎn)生重大環(huán)境影響的環(huán)境因素。 按導(dǎo)致事故、危害直接原因進(jìn)行分類： 1. 物理性 2. 化學(xué)性 3. 生物性 4. 心理與主觀性 5. 生理性 6. 行為性 7. 其他 重大危險(xiǎn)源辨識(shí) ? GB18218—2022《 重大危險(xiǎn)源辨識(shí) 》 ? 長(zhǎng)期地或臨時(shí)地生產(chǎn)、加工、搬運(yùn)、使用或貯存危險(xiǎn)物質(zhì)，且危險(xiǎn)物質(zhì)的數(shù)量等于或超過(guò)臨界量的單元。 風(fēng)險(xiǎn) /風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn) risk 某一特定危害事件 發(fā)生的可能性 和 后果（嚴(yán)重性） 的組合。 其中任何一個(gè)不存在，則認(rèn)為這種危險(xiǎn)不存在。 能量轉(zhuǎn)移理論與危險(xiǎn)源和風(fēng)險(xiǎn)定義 危險(xiǎn)源 存在的根源 存在的狀態(tài) 能量 轉(zhuǎn)移 理論 第一類危險(xiǎn)源 能量物質(zhì)及其載體 (固有的特性） 第二類危險(xiǎn)源 約束條件失控 4M （可變的條件） 風(fēng) 險(xiǎn) 后 果 可能性 事故 發(fā)生 前提 必要條件 根據(jù)組織的法律義務(wù)和職業(yè)健康安全方針，已降至組織 可接受程度 的風(fēng)險(xiǎn)。 ? 第三種： 危險(xiǎn)物質(zhì) +造成的后果” 如 CO中毒、 H2S中毒、鉛中毒、硫酸灼傷、 CO2窒息、 N2窒息、淹溺等 ? 第四種：“ 職業(yè)危害因素 ”。 ? 這四個(gè)方面的的表現(xiàn)形式更是多種多樣，描述也是五花八門，基本上可以說(shuō)是無(wú)規(guī)可循。 ? 但在這類危險(xiǎn)源的描述上還是要把握一條原則：就是最好不要把同類危險(xiǎn)源一并描述，應(yīng)盡量具體到每一項(xiàng)危險(xiǎn)點(diǎn)源。 危險(xiǎn)源清單示例一 序號(hào) 場(chǎng)所、活動(dòng) 工藝、管理 設(shè)備、物料 危險(xiǎn)源 （一、二類） 可能導(dǎo)致 的后果 現(xiàn)有控制措施 建議控制措施 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn) 分級(jí) F D R 1 車輛行駛 輪胎爆裂 (1)輪胎上有裂紋或 脫皮 (2)夏季輪胎充氣過(guò) 足 (3)車輛 超載 (4)長(zhǎng)時(shí)間行駛超過(guò)輪胎負(fù)荷 人身傷害 設(shè)備損壞 車輛失控 ，駕駛員認(rèn)真檢查輪胎，如有裂紋或脫皮，及時(shí)更換； 氣壓，不超過(guò)規(guī)定壓力充氣； ，符合核載噸位； 間行車，適當(dāng)停車，及時(shí)散發(fā)輪胎因摩擦產(chǎn)生的熱量； 夏天轎車輪胎沖裝氮?dú)? 2 4 8 一般風(fēng)險(xiǎn) 車輛自燃 …… …… …… …… 2 臨時(shí)停車 …… 危險(xiǎn)源清單示例二 序號(hào) 場(chǎng)所、活動(dòng) 工藝、管理 設(shè)備、物料 事故或傷害 （一類） 觸發(fā)條件 （二類） 可能導(dǎo)致的后果 現(xiàn)有控制 措施 建議 控制 措施 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn) 分級(jí) F D R 1 車輛行駛 輪胎爆裂 (1)輪胎上有裂紋或脫皮 (2)夏季輪胎充氣過(guò)足 (3)車輛超載 (4)長(zhǎng)時(shí)間行駛超過(guò)輪胎負(fù)荷 人身傷害 設(shè)備損壞 車輛失控 ，駕駛員認(rèn)真檢查輪胎，如有裂紋或脫皮，及時(shí)更換； 氣壓，不超過(guò)規(guī)定壓力充氣； ，符合核載噸位； 間行車 ， 適當(dāng)停車 ， 及時(shí)散發(fā)輪胎因摩擦產(chǎn)生的熱量； 夏天轎車輪胎沖裝氮?dú)? 2 4 8 一般風(fēng)險(xiǎn) 車輛自燃 …… …… …… …… …… 2 臨時(shí)停車 …… 風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容 危險(xiǎn)性辨識(shí) 危險(xiǎn)性評(píng)價(jià) 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 價(jià) 危險(xiǎn)源 識(shí)別 （觀察） 危險(xiǎn)性 定量化 （確認(rèn)） 危險(xiǎn)源 控制 （措施） 判別準(zhǔn)則 (允許范圍 ) （設(shè)定） 社會(huì)上所允許的危險(xiǎn)性 傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 恢 復(fù) 原因能否消除？ 需要何種控制？ 控制有效性如何？ 控 制 評(píng) 估 原因和結(jié)果是什么？ 失控可能性多大？ 風(fēng)險(xiǎn)多大？風(fēng)險(xiǎn)是否已降到最低？ 識(shí) 別 人、環(huán)境和資產(chǎn)是 否會(huì)受到 潛在損害？ HEMP 能否減輕潛在結(jié)果和影響？ 需何種恢復(fù)措施？ 恢復(fù)措施是否恰當(dāng)有效？ 危害和效應(yīng)管理 (HEMP) 收集資料 事故類型 影響因素、事故機(jī)制 事故發(fā)生的可能性 事故的嚴(yán)重度 風(fēng)險(xiǎn)值確定 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 制定風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃 落實(shí)減少或防范風(fēng)險(xiǎn)的措施 監(jiān) 測(cè) 審 查 危害辨識(shí) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)控制 風(fēng)險(xiǎn)管理是構(gòu)成管理過(guò)程的必要組成部分，其基本過(guò)程包括 危險(xiǎn)源辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制 ，是一個(gè)循環(huán)往復(fù)的過(guò)程。如下圖所示 : 天津市濱海健康安全環(huán)境評(píng)價(jià)所 危害辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程（基本步驟） 考慮誰(shuí)會(huì)受到傷害 以及如何受到傷害 劃分作業(yè)活動(dòng) 辨識(shí)危害 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 確定風(fēng)險(xiǎn)是否可承受 制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施計(jì)劃 評(píng)審措施計(jì)劃的充分性 編制一份業(yè)務(wù)活動(dòng)表 (包括 廠房、設(shè)備、人員和程序 )， 并收集有關(guān)信息 假定計(jì)劃或現(xiàn)有措施適當(dāng)， 對(duì)與危害有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)做出 主觀評(píng)價(jià) 編制計(jì)劃以處理評(píng)價(jià) 中發(fā)現(xiàn)的、需要重視 的任何問(wèn)題 判斷計(jì)劃或現(xiàn)有措施 是否足以把危害控制 住并符合法律要求 針對(duì)已修正的措施重 新評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，并檢查 風(fēng)險(xiǎn)是否可承受 危害及危害識(shí)別角度 ? 物（設(shè)施）的不安全狀態(tài) ，包括可能導(dǎo)致事故發(fā)生和危害擴(kuò)大的設(shè)計(jì)缺陷、工藝缺陷、設(shè)備缺陷、保護(hù)措施和安全裝置的缺陷。 ? 可能造成職業(yè)病、中毒的勞動(dòng)環(huán)境和條件 ，包括物理的（噪音、振動(dòng)、濕度、輻射），化學(xué)的（易燃易爆、有毒、危險(xiǎn)氣體、氧化物等）以及生物因素； ? 管理缺陷 ，包括安全監(jiān)督、檢查、事故防范、應(yīng)急管理、作業(yè)人員安排、防護(hù)用品缺少、工藝過(guò)程和操作方法等的管理。 危害辨識(shí) 序號(hào) 不安全狀態(tài)分類 序號(hào) 不安全狀態(tài)分類1. 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺陷 2 . 8 起吊繩索不符要求1. 無(wú)防護(hù)罩 2 . 9 設(shè)備帶病運(yùn)行1 . 2 無(wú)安全保險(xiǎn)裝置 2 . 1 0 設(shè)備超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)1 . 3 無(wú)報(bào)警裝置 2 . 1 1 設(shè)備失修1 . 4 無(wú)安全標(biāo)志 2 . 1 2 地面不平1 . 5 無(wú)護(hù)欄或護(hù)欄損壞 2 . 1 3 設(shè)備保養(yǎng)不良、設(shè)備失靈1 . 6 電氣未接地 3. 個(gè)人防護(hù)用品等缺少或缺陷1 . 7 絕緣不良 3 . 1 無(wú)個(gè)人防護(hù)用品、用具1 . 8 危房?jī)?nèi)作業(yè) 3 . 2 防護(hù)用品不符安全要求1 . 9 防護(hù)罩未在適當(dāng)位置 4. 生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良1 . 1 0 防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng) 4 . 1 照明不足1 . 1 1 電氣裝置帶電部位裸露 4 . 2 煙塵彌漫視線不清2. 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 4 . 3 光線過(guò)強(qiáng)、過(guò)弱2 . 1 設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求 4 . 4 通風(fēng)不良2 . 2 制動(dòng)裝置缺陷 4 . 5 作業(yè)場(chǎng)地狹窄2 . 3 安全距離不夠 4 . 6 作業(yè)場(chǎng)地雜亂2 . 4 攔網(wǎng)有缺陷 4 . 7 地面滑2 . 5 工件有鋒利倒棱 4 . 8 操作工序設(shè)計(jì)和配置不合理2 . 6 絕緣強(qiáng)度不夠 4 . 9 環(huán)境潮濕2 . 7 機(jī)械強(qiáng)度不夠 4 . 1 0 高溫、低溫 企業(yè)職工傷亡事故分類中