【正文】 人原因、環(huán)境原因 能量或危險(xiǎn)物質(zhì) 意外釋放 作業(yè) 安全分析 設(shè)計(jì)檢查 技術(shù)維修 審查 急救、修理 更換、調(diào)查 危險(xiǎn)分析 安全意識 作業(yè) 安全分析 教育訓(xùn)練 思想工作 人員選擇 調(diào)查研究 減小 數(shù)量 防護(hù)裝置 及構(gòu)造 能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖理論 防止能量轉(zhuǎn)移的方法 ? 能源代替 : 電力替代、燃料替代、無危險(xiǎn)物質(zhì)； ? 限制能量 ：轉(zhuǎn)動速度，用低電壓設(shè)備， ? 防止蓄積： 控制可燃?xì)怏w濃度、靜電接地 ? 防止釋放 ：如密封，絕緣，安全帶等； ? 延緩釋放 ：如安全閥，放空、爆破膜，減振； ? 開辟釋放能量的渠道 。 ? 在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時間和頻率，以及力的集中程度。 ? 因此，可以通過控制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)及其載體來預(yù)防事故。事故是由于能量或危險(xiǎn)物質(zhì)違背人意愿的意外釋放或逸出。按此理論，強(qiáng)化管理體系運(yùn)行并加強(qiáng)安全管理是防止傷亡事故的重要途徑。安全管理是企業(yè)管理的一部分，在計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和控制等管理機(jī)能中，控制是安全管理的核心。 事故因果連鎖論 事 故 傷 亡 不安 全行 為 不安 全狀 態(tài) 人 的 缺 點(diǎn) 遺 傳 、 環(huán) 境 海因里希事故因果連鎖圖 事 故 傷 亡 不安 全行 為 不安 全狀 態(tài) 個人 原因 工作 條件 管 理 失 誤 博德現(xiàn)代故因果連鎖圖 理論運(yùn)用 ? 現(xiàn)代安全觀念認(rèn)為，發(fā)生在生產(chǎn)現(xiàn)場的人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)作為事故的直接原因必須加以追究。例如，特種作業(yè)的場合，操作者要經(jīng)過專門的培訓(xùn)、嚴(yán)格的考核，獲得特種作業(yè)資格后才能從事。 ? 同時對新員工、轉(zhuǎn)崗員工的三級安全教育和實(shí)習(xí)試用期等的安排，都是為了提高新員工在新的具備適應(yīng)新環(huán)境、新要求的素質(zhì)與能力，以避免和減少事故的發(fā)生。以物為主的事故歸因思想，特別適用于反應(yīng)過程較復(fù)雜、工藝過程自動化的石油化工生產(chǎn)領(lǐng)域。同時可把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇。 ? 在 HSE管理體系中，該理論可應(yīng)用于員工選擇、崗位的確定、工作任務(wù)分配等方面，具有一定的參考價(jià)值。某些企業(yè)把容易出事故的人稱作“危險(xiǎn)人物”，把這些“危險(xiǎn)人物”調(diào)離原工作崗位后，企業(yè)的傷亡事故明顯減少；規(guī)定事故多司機(jī)不能擔(dān)負(fù)長途運(yùn)輸任務(wù)，也取得了較好的預(yù)防事故效果。 事故頻發(fā)傾向者性格特征： ? 感情沖動，容易興奮、脾氣暴躁； ? 厭倦工作、沒有耐心、慌慌張張、不沉著； ? 動作生硬而工作效率低、喜怒無常、感情多變； ? 理解能力低、判斷和思考能力差、極度喜悅和悲傷； ? 缺乏自制力、處理問題輕率、冒失； ? 運(yùn)動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活。該理論于 1919年由英國的格林伍德（ ）提出，認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。 相關(guān)術(shù)語和定義 事件與事故 金字塔理論 千萬次的隱患 1 死亡 29 輕傷事故 300 無傷害事件 海因里希事故法則 海因希里 Heinrich 20世紀(jì) 50年代 統(tǒng)計(jì) 55萬件機(jī)械事故 其中 48334件輕傷事故 1666件死亡重傷事故 金字塔 事故系統(tǒng)要素 4M ? 人 Men：人的不安全行為； ? 機(jī) Machine：機(jī)的不安全狀態(tài)； ? 環(huán) Medium：環(huán)境不良； ? 管理 Management：管理欠缺。英文中，術(shù)語 “ incident”包含 “ nearmisses”。 事故致因理論概述 主要的事故致因理論 ? 事故頻發(fā)傾向理論 ? 事故遭遇傾向論 ? 事故因果連鎖類型 ? 能量意外釋放理論 ? 軌跡交叉理論 ? 人因素系統(tǒng)理論 ? 變化 失誤分析理論 ? 綜合原因理論 事件 incident 導(dǎo)致 或 可能導(dǎo)致 事故的情況。 ? 閉環(huán)管理思想 ，要求我們?nèi)魏喂ぷ鞫家杏?jì)劃、實(shí)施、檢查和改進(jìn)，形成有效閉環(huán)管理，不能只對檢查出現(xiàn)的問題糾正了之，應(yīng)由責(zé)任單位分析原因，有針對性的制定和實(shí)施糾正和預(yù)防措施。 貫徹體系管理三大思想 ? 風(fēng)險(xiǎn)管理思想 ，要求我們?nèi)魏螎徫?、任何工作、任何?xiàng)目，都要有風(fēng)險(xiǎn)意識。 事故 調(diào)查 報(bào)告 處理。 ? 主張 工程技術(shù)硬手段 與 教育，管理軟手段 的綜合措施，提出超前防范和預(yù)防評價(jià)的概念和思路 。 ? 建立了事件鏈的概念，有了 事故系統(tǒng) 的超前意識和動態(tài)認(rèn)識。 現(xiàn)代安全管理理論發(fā)展 ? 細(xì)分成兩大階段 ? 20世紀(jì) 5090年代，發(fā)展了 危險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)控制理論 ? 20世紀(jì) 90年代以來， 現(xiàn)代安全企業(yè)文化正在不斷的發(fā)展。 ? 表 現(xiàn)：頭痛醫(yī)頭、就事論事，被動與滯后。 中國石油安全文化處于 嚴(yán)格監(jiān)督 階段的初期 ， 其含義為： 評估結(jié)果 傳統(tǒng)管理理論 事故理論 ? 認(rèn)識論：基本出發(fā)點(diǎn)是 事故 ，以事故為研究對象和認(rèn)識對象，主要是經(jīng)驗(yàn)論與事后型的安全哲學(xué)。 大部分情況下 ， 員工執(zhí)行安全規(guī)章制度是被動的 。 安全管理的大多數(shù)要素得到了執(zhí)行 ， 但違章違規(guī)現(xiàn)象仍然十分普遍 。風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn) 安全經(jīng)驗(yàn)分享 安全經(jīng)驗(yàn)分享 培訓(xùn)內(nèi)容 ? 安全管理的發(fā)展階段 ? 事故致因理論簡介 ? 危害因素辨識與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) ? 環(huán)境因素的識別與評價(jià) ? 風(fēng)險(xiǎn)控制與清潔生產(chǎn) 安全管理的發(fā)展階段 1 第 6 頁 國際石油界安全管理模式的演變 強(qiáng)制 自律 自覺 第 6 頁 第 7 頁 中國石油 HSE 發(fā)展歷程 1 第 8 頁 Ｉ 自然本能 II 嚴(yán)格監(jiān)督 III 自主管理 IV 團(tuán)隊(duì)管理 ?依靠人的本能 ?以服從為目標(biāo) ?將安全職責(zé)賦 予安全人員 ?缺少領(lǐng)導(dǎo)層 參與 ? 管理層承諾 ? 雇用條件 ? 紀(jì)律約束 ? 監(jiān)督控制 ? 重視培訓(xùn) ? 個人知識、承諾 ? 內(nèi)在化 ? 個人價(jià)值 ? 關(guān)注自我 ? 習(xí)慣行為 ? 個人得到承認(rèn) ? 幫助別人 ? 留心他人 ? 團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn) ? 關(guān)注他人 ? 集體榮譽(yù) 事故率 階段 安全文化四個階段 評估標(biāo)準(zhǔn) 中國石油的安全文化（處于嚴(yán)格監(jiān)督的早期） Ｉ 自然本能 II 嚴(yán)格監(jiān)督 III 自主管理 IV 團(tuán)隊(duì)管理 “1基礎(chǔ) ” “2知曉 ” “3熟練 ” “4優(yōu)秀 ” “5世界級 ” “0本能 ” 時間 中國石油安全文化 10家公司安全文化 公司 C、 D、 E、F、 J安全文化 事故率 1 第 10 頁 1a b c d e f g h i j國外石油公司及中國石油評分情況 評估結(jié)果 —— 中國石油的 HSE管理評估分值是： （ 介于“基礎(chǔ)”和“知曉”之間） 前 5家平均得分 10家平均 得分 HSE管理分值 中國石油分值為 中石油 評估結(jié)果 1 第 11 頁 HSE管理水平差距 0123等級分值中石油 十家公司 前五家公司 差 差 ?比 十家 國際石油公司的平均得分 （ “ 知曉 ” 級 ） 差； ?比 殼牌 、 ?？松梨?、 雪佛龍 、 康菲 、 BP五家 公司的平均得分 （ “ 熟練 ” 級 ）差 。 評估結(jié)果 1 第 12 頁 企業(yè)建立了安全管理體系 ， 制定和實(shí)施了針對員工的作業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃 ， 并加以實(shí)施 。 各級領(lǐng)導(dǎo)基本上理解他們在安全管理中的角色 ， 但還不是非常熟悉和缺少一致的以身作則的自覺行為 。 中國石油的 HSE管理評估 得分為 ， 基本含義為： 評估結(jié)果 1 第 13 頁 ?中國石油明確了安全管理體系的要求 ， 并涵蓋各個相關(guān)要素； ?書面的安全管理體系剛剛建立或正在著手建立； ?企業(yè)已制訂和實(shí)施了非系統(tǒng)的安全管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度 ， 但制度的執(zhí)行一般都不是自覺的行為 ， 需要依靠各級管理層的嚴(yán)格監(jiān)督和考核來推動 。 ? 逆向思維： 從事故后果到原因事件 。 傳統(tǒng)管理理論 方法與特征 ? 方法： ? 事故分析（事故 調(diào)查 處理 報(bào)告） ? 事故規(guī)律的研究，事后型管理模式 ? 四不放過原則（原因，當(dāng)事人，責(zé)任人，措施） ? 特征： ? 建立在事故統(tǒng)計(jì)學(xué)致因理論研究； ? 事后整改對策； ? 事故賠償機(jī)制與事故保險(xiǎn)制度等。 第 17 頁 發(fā)生嚴(yán)重事故 對 HSE保持一貫的重視 對 HSE重視程度降低 HSE管理的不穩(wěn)定狀態(tài) 對HSE 管理的 重視程 度 危險(xiǎn)分析與風(fēng)險(xiǎn)控制理論 ? 認(rèn)識論：以 危險(xiǎn)和隱患 為研究對象 ? 理論基礎(chǔ)：對事故因果性的認(rèn)識，及對危險(xiǎn)和隱患事件鏈的確認(rèn)。 ? 確立了 人、機(jī)、環(huán)和管理缺陷 等綜合要素。 現(xiàn)代安全管理的基本思想 ? 變縱向單因素 管理 為 橫向綜合 管理 ? 變 事故 管理 為 事件分析與隱患 管理 ? 變管理的 對象 為管理的 動力 ? 變 靜態(tài) 管理 為 動態(tài) 管理 ? 變只顧 經(jīng)濟(jì)效益 的商業(yè)管理 為效益、環(huán)境、安全、健康的 綜合經(jīng)營 管理 ? 變 被動、輔助、滯后 的管理 為 主動、本質(zhì)、超前 管理 ? 變 外迫型 目標(biāo) 內(nèi)激型 目標(biāo) 最本質(zhì)的轉(zhuǎn)變 ? 事后行為 或 被動行為 (Reactive):事故發(fā)生的處理、調(diào)查及防止事故的發(fā)生。 ? 事前行為 或 主動行為 （ Proactive):確定哪些部分的活動是有危害性的 ,對危害管理分為四個步驟 : 識別 評估 控制 恢復(fù) ? 功能各不相同 ,但二者不能偏廢 。無論是管理崗位還是操作崗位，在開展任何工作活動之前，首先要進(jìn)行危害辨識與風(fēng)險(xiǎn)評估，在保證安全的前提下開展工作。 ? 系統(tǒng)管理思想 ，各部門在策劃、布置和安排工作時要有整體觀、大局觀、系統(tǒng)觀，不能只站在本單位、本系統(tǒng)、本部門、本崗位上來看待和處理問題，在制度建設(shè)到日常管理都是如此，一定要克服本位主義。 注：其結(jié)果未產(chǎn)生疾病、傷害、損壞或其他損失的事件在英文中還可稱為 “ nearmiss”。 事故 accident 造成死亡、疾病、傷害、損壞或其它 損失 的意外情況。 事故 人的不安全行為 物的不安全狀態(tài) 環(huán)境不良 管理欠缺 事故隱患 Hidden Peril 事故頻發(fā)傾向論 ? 事故頻發(fā)傾向（ Accident Proneness）是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。 ? 這種理論的缺點(diǎn)是過分夸大了人的性格特點(diǎn)在事故中的作用。 理論運(yùn)用 ? 企業(yè)員工隊(duì)伍中存在少數(shù)容易發(fā)生事故的人這一現(xiàn)象并不罕見。 ? 盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識也有一定可取之處。即通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)。 事故遭遇傾向論 ? 事故遭遇傾向論（ Accident Liability），是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。 理論運(yùn)用 ? 在 HSE管理體系中對關(guān)鍵崗位操作操作者的能力與素質(zhì)都有一定的要求，當(dāng)人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時，人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或不安全行為，從而導(dǎo)致事故發(fā)生。 ? 危險(xiǎn)性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。 事故因果連鎖類型 模型運(yùn)用 ? 危害因素辨識與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的方法都用到了是事因果連鎖模型，如 ? 故障樹分析（ ETA） ? 事件樹分析（ FTA） ? 原因 后果分析（ CCA） ? 領(lǐng)結(jié)圖分析（ BTA） ? 上述風(fēng)險(xiǎn)分析方法都直接運(yùn)用并直觀反映了事故因果連鎖關(guān)系 ,而每一次的原因就是 HSE管理體系中要辨識的危害因素。但是，它們只是一種表面現(xiàn)象，是其背后的間接原因和