【正文】 參保人發(fā)生的意外傷害在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院醫(yī)療 ， 發(fā)生的符合平安保險規(guī)定的醫(yī)療費用 ， 100元以下部分不予賠付 ， 100元以上部分按 100%比例賠付 。 商業(yè)保險－－ 平安團險 42 二 、 重大疾病 參保人患符合 《 平安重疾團體疾病保險條款 》 規(guī)定的重大疾病的 ， 賠付金額為 40000元 。 商業(yè)保險－－ 平安團險 43 四 、 住院安心補貼 參保人因意外事故或因疾病住院治療 (拓展既往病史 )， 符合平安保險規(guī)定的自住院第 4天起給付住院醫(yī)療津貼 50元 /日 ， 每年累計最多給付 180天 。 辦理住院手續(xù)后 ， 預(yù)交的押金包括起付標準額 （ 按醫(yī)院的級別三級甲等 、 二級甲等 、 一級甲等和未定級分別收 600元 、500元 、 400元 ） 和根據(jù)病情預(yù)計需支付的醫(yī)保范圍內(nèi)的自付部分的費用 。 醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費超出起付標準額以上的部分 ， 在職人員自付 15％ ,退休人員自付 12％ 。 50 參保人在一個自然年度內(nèi) ， 在定點醫(yī)院住院的起付標準額按住院次數(shù)依次遞減 100元直至零 。 2022年統(tǒng)籌金最高支付限額 45000元 。 52 特檢特治 參保人在住院期間 ， 因病情所需 ， 做特殊檢查 、 特殊治療項目時 ， 應(yīng)由主管醫(yī)生為其填寫 《 唐山市基本醫(yī)療保險特檢特治申請表 》 ， 經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)?？坪藢嵣w章后 ， 到唐山市醫(yī)保中心醫(yī)審部審核備案 。 54 ⑶ 參保人患急 、 危 、 重病或慢性病急性發(fā)作在市內(nèi)非定點醫(yī)院急診住院的 ， 應(yīng)在 3日內(nèi)通知公司社會保險中心 ， 公司社會保險中心到唐山市醫(yī)保中心為其辦理急診住院登記手續(xù) 。 55 ⑷ 異地居住的參保人 ， 因患急病未在唐山市醫(yī)保中心備案的定點醫(yī)院住院的 ， 應(yīng)于住院后 3日內(nèi)通知公司社會保險中心 ， 公司社會保險中心到唐山市醫(yī)保中心為其辦理急診住院登記手續(xù) 。 56 定點醫(yī)院外就醫(yī)轉(zhuǎn)院 ⑴ 唐山市內(nèi)轉(zhuǎn)院 參保人患病 ， 由于唐山市醫(yī)療技術(shù)水平所限無法確診或無法治療的疑難病癥 ， 參保人本人或親屬可申請辦理外地轉(zhuǎn)院 。 57 本地居住的參?；颊叻限D(zhuǎn)院條件確需轉(zhuǎn)院者 ， 應(yīng)由定點醫(yī)院 (應(yīng)為三級甲等醫(yī)院 ，唐山市三甲醫(yī)院為：工人醫(yī)院 、 煤醫(yī)附屬醫(yī)院 、 婦幼醫(yī)院和中醫(yī)院 )為其填寫 《 唐山市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請單 》 ， 經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)?？茖徍?， 并由參保人親屬唐山市醫(yī)保中心醫(yī)審部辦理核準備案手續(xù)后 ， 方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī) 。 59 ⑵ 異地居住人員 參保人患病 ， 在選定醫(yī)院不能確診或不能治療需轉(zhuǎn)到非選定醫(yī)院住院治療的 ， 需由其在醫(yī)保中心備案的醫(yī)院開具 《 轉(zhuǎn)院證明 》 (蓋醫(yī)保科章 ),患者將 《 轉(zhuǎn)院證明 》 交至公司社會保險中心 ,公司社會保險中心到唐山市醫(yī)保中心辦理核準備案手續(xù)后 ， 方可轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)院就醫(yī) 。 61 家庭病床 參保人完全喪失生活自理能力或在原疾病基礎(chǔ)上并發(fā)其他疾病需要住院輸液治療的 ，本人或家屬向就醫(yī)醫(yī)院提出申請 ， 由主治醫(yī)生為其填寫 《 唐山市基本醫(yī)療保險家庭病床申請單 》 ， 醫(yī)院醫(yī)?？聘鶕?jù)病情提出治療療程 (療程最長為一個月 )， 報醫(yī)保中心核準備案 。 憑本人補充醫(yī)療保險 IC卡 、 基本醫(yī)療保險門診收費票據(jù) ， 回單位按規(guī)定報銷報銷 。 ⑵ 基本醫(yī)療保險門診費用中由個人自負部分的費用：特檢特治自負 、 乙類藥品自負以及唐山門診特殊疾病的起付額 、 按比例自負額和超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的部分費用 。 65 購藥規(guī)定 參保人購買非基本醫(yī)保藥品或基本醫(yī)療保險 IC卡內(nèi)資金使用完購買藥品時 ， 原則上在職工醫(yī)院購買 ， 職工醫(yī)院沒有的藥品可以外購 ， 但應(yīng)辦理外購藥手續(xù) 。 參保人自行采購或擴大采購量或在非定點醫(yī)院 、 藥店購買的藥品 ， 其費用由本人自負 。 ⑵ 職工醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明時 ， 要明確轉(zhuǎn)診的醫(yī)院和需要檢查的病情及外購藥品的品名 、 數(shù)量 。 ⑷ 參保人未履行轉(zhuǎn)院 、 備案手續(xù) 、 未在規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)或進行與病情無關(guān)的檢查費用不予報銷 。 69 ⑵ 公司社會保險中心負責組織召開公司特殊疾病審查小組會議 ,按特殊疾病界定標準提出參保人的鑒定申請 。 70 ⑶ 原則上油區(qū)門診特殊疾病一年核檢一次 。 71 住院補貼規(guī)定 參保人按基本醫(yī)療保險規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用 ， 補充醫(yī)療保險按規(guī)定補貼 。 72 醫(yī)療保險就醫(yī)程序 －－商業(yè)保險 73 一 、 意外傷害保險 參保人憑本人基本醫(yī)療保險 IC卡 、身份證辦理住院手續(xù) 。 74 參保人因意外傷害到市醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療 ， 其本人或陪護人員必須向經(jīng)治醫(yī)師如實陳述意外傷害經(jīng)過 ， 并由醫(yī)師填寫《 唐山市基本醫(yī)療保險參保職工意外傷害住院登記表 》 ,并在 5日內(nèi)到市醫(yī)保中心備案 。 75 異地居住人員 ， 應(yīng)在其基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī) ， 并在 4日內(nèi)通知所屬單位 ，由單位報公司社會保險中心 ， 公司社會保險中心到市醫(yī)保中心辦理登記備案手續(xù) 。 76 因急診沒有在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院 ， 應(yīng)選擇縣級以上醫(yī)院住院治療 ， 并在 4日內(nèi)通知所屬單位 ， 由單位報公司社會保險中心 ， 公司社會保險中心到市醫(yī)保中心辦理登記備案手續(xù) 。 77 3 6 78 報銷 順 序 基本醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險 商業(yè)保險 醫(yī)療保險報銷程序 79 醫(yī)療保險報銷規(guī)定 －－基本醫(yī)療保險 80 一般疾病 特殊 疾病 一般住院 意外傷害住院 共同點 住 院 門 診 大額住院 81 在唐山市定點醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用 ， 基本醫(yī)療保險 IC卡內(nèi)資金不予 (或不足 )支付部分 ， 參保人需用現(xiàn)金支付 。 自付部分個人與定點醫(yī)院結(jié)清 ， 統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算 。 84 ⑶ 個人帳戶資金可用于支付起付標準額和個人自付部分 。 85 住院醫(yī)療費用中 ， 由統(tǒng)籌金支付部分 ，由醫(yī)院與市醫(yī)保中心結(jié)算 ， 參保人只支付應(yīng)由個人自負部分的醫(yī)療費用 。 87 異地醫(yī)療費用報銷 異地居住人員發(fā)生的醫(yī)療費用 ， 先由個人墊付 ， 每月 8日前由二級單位將參保人符合唐山市基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷資料報公司社會保險中心 ， 公司社會保險中心到唐山市醫(yī)保中心為其辦理審核 、 報銷手續(xù) 。 (二 )基本醫(yī)療保險門診費用中 ， 符合唐山市門診特殊疾病的醫(yī)療費用 ， 個人自負部分憑基本醫(yī)療保險門診收據(jù)可直接按規(guī)定報銷 。 報銷規(guī)定 — 補充醫(yī)療保險 92 (四 )參保人在職工醫(yī)院以外定點醫(yī)院和藥店發(fā)生的屬于補充醫(yī)療保險支付范圍的費用 ，辦理外購 (檢 )手續(xù)的可按規(guī)定報銷 。 金額在 100元以上以及使用門診普通收的醫(yī)療費用 ， 須出示與票據(jù)金額一致的處方 ，經(jīng)公司社會保險中心審核后方可報銷 。 報銷規(guī)定 — 補充醫(yī)療保險 95 (五 )參保人不按規(guī)定辦理外購 、 外檢手續(xù)發(fā)生的購藥費用 ， 由本人自付 ， 補充醫(yī)療保險基金不予支付 。 非指定醫(yī)院醫(yī)療費用一律不予報銷 。 報銷規(guī)定 — 補充醫(yī)療保險 98 (二 )參保人在唐山市非定點醫(yī)院急診住院的 ， 治療終結(jié)后 ， 以唐山市醫(yī)保中心審核后的費用總額作為報銷基數(shù) ， 按規(guī)定比例補貼住院費用 。 報銷規(guī)定 — 補充醫(yī)療保險 99 (三 )參保人異地居住或外出在異地急診住院及在唐山市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后在異地住院的 ， 待治療終結(jié)后 ， 以唐山市醫(yī)保中心審核后的費用總額作為報銷基數(shù) ，按規(guī)定比例補貼住院費用 。 報銷規(guī)定 — 補充醫(yī)療保險 100 醫(yī)療保險報銷規(guī)定 －－商業(yè)保險 101 一 、 大額補充醫(yī)療保險 參保人發(fā)生的符合唐山市大額補充醫(yī)療保險醫(yī)療保費 ， 由參保人本人或其親屬到唐山市太平洋保險公司辦理理賠后 ， 公司補充醫(yī)療保險按以下辦法報銷： 報銷規(guī)定 — 商業(yè)保險 102 (一 )唐山市門診特殊疾病 符合唐山市門診特殊疾病規(guī)定的醫(yī)療費用 ， 憑唐山市太平洋保險公司理賠計算書和門診醫(yī)療費用復印件到公司社會保險中心審核簽字后 ， 以核定金額與本