【正文】 易產(chǎn)菌種：陰溝腸桿菌，弗勞第枸櫞酸桿菌， 沙雷菌屬，普通變形桿菌 三代頭孢菌素 耐藥 酶抑制劑 +?內(nèi)酰胺類復(fù)合藥物 耐藥 單環(huán)類 （安曲南） 耐藥 四代頭孢菌素 敏感 碳青霉烯類 敏感 頭霉素類 （頭孢美唑、頭孢西?。? 耐藥 AmpC 酶 同時高產(chǎn) AmpC酶和 ESBLs的 (陰溝腸桿菌） 的體外抗菌活性 1 同時高產(chǎn) AmpC酶和 ESBLs的 2 ? 抗生素治療策略 ? 抗生素選擇策略 ? 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊? 治療時機與療程 治 療 篇 Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Healthcareassociated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2022, 171(4): 388416 Diagnosis and Treatment of VentilatorAssociated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2022。 597604 可能的情況下進(jìn)行抗生素降階梯治療，對選擇性患者治療 7~8天，再進(jìn)行評價 考慮停用抗生素 調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位 查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位 培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)陰性 培養(yǎng)陽性 培養(yǎng)陰性 有 沒有 48~72小時是否有臨床改善 在第 2和第 3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應(yīng)： （體溫、 WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學(xué)改變和器官功能） 除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查 LRT標(biāo)本陰性， 否則要根據(jù) 治療法則 以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治療 獲取下呼吸道（ LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查 疑似 HAP/VAP 抗生素治療策略 多藥耐藥菌風(fēng)險？ 否 是 廣譜抗生素治療 抗銅綠假單胞菌頭孢 /β內(nèi)酰胺 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 /碳青霉烯類 + 氨基糖苷類 /喹諾酮類 + 萬古霉素 /利奈唑胺 局限性抗生素治療 (頭孢曲松或喹諾酮類 ) MDR感染的危險因素 American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Healthcareassociated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2022, 171(4): 388416 ? 本次感染前的 90天內(nèi)接受過抗生素治療 ? 本次住院 5天或 5天以上 ? 所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高 ? 有 HCAP的危險因素： ? 本次感染前的 90天內(nèi)住院時間 ≥ 2天 ? 居住在護(hù)理院或康復(fù)機構(gòu) ? 家庭輸液治療（包括抗生素） ? 30天內(nèi)有長期透析 ? 家庭傷口護(hù)理 ? 家庭成員攜帶有多重耐藥菌 ? 有免疫抑制性疾病和 /或采用免疫抑制治療 ? 抗生素治療策略 ? 抗生素選擇策略 ? 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊? 治療時機與療程 治 療 篇 ? 根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費用、 設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物 ? 是否具有多藥耐 藥菌感染的危險因素 ? 對于具備任何一項或多項 MDR致病菌感染 危險因素的患者，初始治療應(yīng)包括對 MRSA 和銅綠假單胞菌敏感的抗生素 ? 初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的 三種抗生素 包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗 MRSA的抗生素 ? 了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用 ? 恰當(dāng)?shù)目股貏┝俊⒂盟帟r間間隔以及療程 ? 考慮抗生素毒性以及“附加損害” Diagnosis and Treatment of VentilatorAssociated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2022。 597604 Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Healthcareassociated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2022, 171(4): 388416 抗生素選擇策略 —抗生素選擇原則 ? 低風(fēng)險 HAP患者 ： 患者無重癥疾病、沒有多次住院、曾經(jīng)沒有接受廣譜抗生素治療、在住院 4~5天內(nèi)發(fā)病。34:8493. 抗生素選擇策略 —依據(jù)風(fēng)險程度 可能的病原菌 推薦的抗生素 肺炎鏈球菌 頭孢曲松 流感嗜血桿菌 或 甲氧西林敏感金葡菌 左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星 抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌 或 大腸埃希菌 氨芐西林 /舒巴坦 肺炎克雷伯菌 或 腸道桿菌屬 厄他培南 變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 抗生素選擇策略 —無多藥耐藥菌感染的危險因素、早發(fā)性、各種嚴(yán)重程度的 HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Healthcareassociated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2022, 171(4): 388416 可能的病原菌 抗生素聯(lián)合治療 肺炎鏈球菌 抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶） 流感嗜血桿菌 或 甲氧西林敏感金葡菌 抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南） 抗生素敏感的腸道革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、 腸道桿菌屬、變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷菌 MDR病原菌 或 β內(nèi)酰胺 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林 他唑巴坦） 銅綠假單胞菌 加上 肺炎克雷伯菌（ ESBL+） 抗假單胞菌喹諾酮類（ 莫西 \環(huán)丙沙星或左氧氟沙星） 不動桿菌屬 或 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素） 耐甲氧西林金葡菌（ MRSA） 嗜肺軍團(tuán)菌 萬古霉素或利奈唑酮 抗生素選擇策略 —遲發(fā)性或具有多藥耐藥菌感染危險因素、各種嚴(yán)重程度的 HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Healthcareassociated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2022, 171(4): 388416 Despoina Koulenti and Jordi Rello. Gramnegative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2022, 12:198–204 病原菌 抗生素 銅綠假單胞菌 聯(lián)合治療 抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或 抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類， 或 β內(nèi)酰胺類 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 + 氨基糖苷類 或者 氟喹諾酮類 患者曾經(jīng)使用過氟喹諾酮類： 抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類 + 氨基糖苷類 鮑曼不動桿菌 碳青霉烯類敏感菌：碳青霉烯類 碳青霉烯類中度耐藥：碳青霉烯類 + 氨基糖苷類 碳青霉烯類高度耐藥： 利福平 +碳青霉烯類，如對利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環(huán)素？ 產(chǎn) ESBL / AmpC 腸桿菌 替加環(huán)素，碳青霉烯類 抗生素選擇策略 —依據(jù)病原菌種類 ? 抗生素治療策略 ? 抗生素選擇策略 ? 恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊? 治療時機與療程 治 療 篇 2022年 ATS/IDSA指南 抗生素經(jīng)驗性治療成人劑量 — 晚發(fā)性或具有 MDR感染危險因素的 HAP/VAP患者 Guidelines for the Management of Adults with Hospitalacquired, Ventilatorassociated, and Healthcareassociated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2022, 171(4): 388416 抗假單胞菌頭孢菌素 頭孢他啶 2 g/8 h 頭孢吡肟 1~2 g/8~12 h 抗假單胞菌碳青霉烯類 亞胺培南 500 mg/6 h或 1 g/8 h 美羅培南 1 g/8 h β內(nèi)酰胺 /β內(nèi)酰胺酶抑制劑 哌拉西林 他唑巴坦 g/6 h 抗假單胞菌喹諾酮類 環(huán)丙沙星