【正文】 年 5月，山東時風集團發(fā)生一起重大苯中毒案件。 ? 溫州市三洋盛凱鞋材加工廠慢性苯中毒案 – 2022年 7月，溫州市甌海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所接到群眾舉報，舉報人稱其弟陳某 (20歲 )在溫州市三洋盛凱鞋材加工廠從事鞋底清洗工作 5個月后患病死亡。目前引起勞動者急性職業(yè)中毒的主要化學毒物為苯、硫化氫和一氧化碳等。 ?近年來中國職業(yè)中毒呈現(xiàn)四個特點： ?急性中毒明顯多發(fā)，惡性事件有增無減 。 ?苯中毒問題比較突出 。建筑工地因防水作業(yè)導致的急性苯中毒事故，近兩年屢有發(fā)生。 ?新的職業(yè)中毒不斷出現(xiàn) 。近年來在部分沿海地區(qū)相繼出現(xiàn)了正己烷中毒、三氯甲烷中毒、二氯乙烷中毒等過去未曾出現(xiàn)或很少發(fā)生的嚴重職業(yè)中毒和死亡病例。比如，小礦山尤其是小煤礦設(shè)備簡陋，無機械性通風，加上常常違章操作，導致甲烷、一氧化碳、二氧化碳等混合性氣體增高，引起中毒窒息，造成嚴重傷亡，僅 2022年就報告 9起，100人中毒， 61人死亡 (不包括安全事故 )。 (4)某些物質(zhì)加熱時產(chǎn)生的蒸氣在空氣中冷凝或氧化：如熔鉛時產(chǎn)生的鉛煙；熔煉銅 (含鋅 )時產(chǎn)生氧化鋅的煙塵 沉積在車間內(nèi)的降塵由于振動或氣流的影響等重新又懸浮于空氣中 (二次飄塵 )，也可成為生產(chǎn)性粉塵的來源 2．生產(chǎn)性粉塵的分類 按粉塵的性質(zhì)分為三類 (1)非金屬礦物粉塵：如石英、石棉、滑石、煤、石墨、巖石 (2)金屬類無機粉塵：如鐵、鋁、錫、鈹、鉛、錳、鋅等金屬及其 化合物粉塵 ? 硅占地殼組分的 28% ? 含硅礦石分布十分廣泛 ? 游離二氧化硅常以石英代表 ? 所有巖石和礦石中都有 含有一定量的石英 Quartz crystal 石英在某些行業(yè)的作業(yè)過程中 形成很微小的顆粒 10mm DQ12 Quartz 硅與石英的存在 Asbestos（石棉） Coal Mine (1)植物性粉塵：如木材、棉、麻、谷物、煙草、茶、花粉、蔗渣等 (2)動物性粉塵：如畜毛、羽毛、骨粉等 (3)人工有機粉塵：如有機染料、顏料、合成樹脂、某些炸藥、人造纖維等 各種粉塵混合存在時稱為混合性粉塵，在生產(chǎn)環(huán)境中最為多見。一般含結(jié)晶型游離二氧化硅的成分越高，引起肺組織的纖維化病變就越嚴重。粉塵含鉛、錳等有毒物質(zhì) ,吸入后可引起相應(yīng)的全身鉛、錳中毒 。由于機體對侵人體內(nèi)的粉塵有一定的清除能力 ,因此 ,較低濃度的粉塵對肌體的損傷相對較小 ,即使長期接觸也可以不引起任何臨床癥狀。對于能在機體蓄積或者其損傷能蓄積的粉塵 ,其造成的機體損傷與累積粉塵接觸劑量 (粉塵濃度 時間 )密切相關(guān) 表 4－ 4車間空氣中粉塵最高容許濃度 2．粉塵的分散度 分散度是指物質(zhì)被分散 (或粉碎 )的程度。小顆粒粉塵所占比例愈大，則粉塵分散度愈高。粉塵顆粒越小，在空氣中沉降速度愈慢，懸浮時間愈長，被人體吸入的機會愈多。直徑 10 μ m左右的塵粒，絕大部分被上部呼吸道阻留；進入肺泡的粉塵，主要是直徑 5 μ m以下的塵粒；直徑 μ m以下的粉塵顆粒，因其重力小，可隨空氣分子運動由呼氣排出，其阻留率下降；而直徑 μ m以下的粉塵顆粒，又因彌散作用而使阻留率再度上升 。 粉塵的分散度越高，其比表面積 (m2／ g)越大，其理化活性越高。 3．粉塵的溶解度 具有化學毒性的粉塵 (如鉛、錳及其化合物等 )，隨溶解度的增加，對人體的危害增強，無毒粉塵則相反，隨溶解度的增加，對人體的危害減弱。 4．粉塵的形狀和硬度 粉塵的形狀除影響它在空氣中的運動規(guī)律外，還與其生物學作用有關(guān)。邊緣銳利、呈鋸齒狀堅硬的塵粒 (如鐵塵等 )，易引起上呼吸道粘膜的局部刺激和損傷。溫度升高時帶電增多，濕度增加時帶電減少。若帶有相異電荷時可促進凝集，加速沉降。 是某些粉塵特有的 , 一旦遇到明火、電火花和放電時 ,會發(fā)生爆炸 ,導致重大人員傷亡和財產(chǎn)損失 三、生產(chǎn)性粉塵在人體內(nèi)的代謝過程 1．鼻腔、咽、氣管、支氣管的阻留作用 大量粉塵粒子隨氣流吸入時通過撞擊、重力沉積、靜電沉積、截留作用阻留于呼吸道表面 ,減少了粉塵進入氣體交換區(qū)域的含量。 呼吸道上皮存在粘液纖毛系統(tǒng) ,是由粘膜上皮細胞表面的纖毛和覆蓋其上的粘液組成。但如果長期大量吸入粉塵 ,損害粘液纖毛系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu) ,將極大降低粉塵清除量 ,導致粉塵在呼吸道滯留 鼻腔的濾塵效率一般為吸入粉塵量的 30％～ 50％。大部分塵細胞通過自身阿米巴樣運動及肺泡的舒張轉(zhuǎn)移至纖毛上皮表面 ,再通過纖毛運動而清除。小部分塵細胞因粉塵作用受損、壞死、崩解 .粉塵顆粒重新游離到肺泡腔 ,再被新的巨噬細胞吞噬 ,如此循環(huán)往復。 人體通過各種清除功能 ,可排除進入呼吸道 97％ 99%的粉塵 ,約 1%－ 3％的塵粒沉積在體內(nèi) 四、生產(chǎn)性粉塵對人體的危害 ：吸入的粉塵首先作用于呼吸道粘膜，可引起鼻炎、咽炎、喉炎和支氣管炎等呼吸道炎癥；刺激性強的粉塵 (如鉻酸鹽、石灰塵 )可引起肥厚性鼻炎、鼻粘膜潰瘍，甚至發(fā)生鼻中隔穿孔；進入鼻咽部的粉塵可引起咽炎和中耳炎；沉積在支氣管的粉塵，與引起支氣管炎及支氣管肺癌有關(guān)。 (5)光感作用：沉著于皮膚的瀝青塵在日光照射下可引起光感性皮炎。 (7)致纖維化作用：長期吸入砂塵、石棉塵等可引起肺組織的進行性、彌漫性纖維組織增生而發(fā)生塵肺 (3)感染作用： 吸入獸毛、霉變蔗楂和谷物等粉塵能攜帶病原菌 (如炭疽桿菌、絲菌、布氏桿菌等 )，可引起炭疽或肺霉菌病等 ? (1)硅肺（矽肺）：由于長期吸入游離二氧化硅含量較高的粉塵所致 ? (2)硅酸鹽肺：由于長期吸入含有結(jié)合二氧化硅的粉塵如石棉、滑石、云母等所致 ? (3)炭塵肺：由于長期吸入煤、石墨、炭黑、活性炭等粉塵所致 ? (4)混合性塵肺：由于長期吸入含游離二氧化硅粉塵和其他粉塵如煤塵等所致 ? (5)金屬塵肺：由于長期吸入某些致纖維化的金屬粉塵如鋁塵所致 按病因?qū)m肺分為五類 法定職業(yè)病中的塵肺名單： 《 塵肺病診斷標準 》 和 《 塵肺病理診斷標準 》 可以診斷的其他塵肺 塵 肺 （ Pneumoconiosis) 巨噬細胞吞噬 和反應(yīng)刺激引起 細胞損傷和 再吞噬 抑制清除 炎癥 氧應(yīng)激 塵肺（矽肺） 影響上皮細胞 : 增殖和突變 腫瘤 清除 肺內(nèi)粉塵顆粒（ silica) 石英粉塵 生理鹽水 Albrecht et al. 2022 Ann Occup Hyg 矽塵和炎性反應(yīng) :大鼠肺組織炎性變化 （ 氣管灌注 2 mg 石英粉塵后） 正常肺組織 彌漫性肺纖維化 矽肺結(jié)節(jié) 石英暴露 即使暴露停止，仍可繼續(xù)發(fā)展 矽肺的病理變化 胸片 X線 正常 矽肺 腫瘤 正常肺組織 石英所致支氣管腫瘤 ? 五、生產(chǎn)性粉塵的控制與防護 ? ? 2022年 5月 1日開始實施的 《 中華人民共和國職業(yè)病防治法 》為控制粉塵危害和防治塵肺病發(fā)生提供了明確的法律依據(jù) ? 1979年衛(wèi)生部頒布的 《 工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生標準 》 (TJ 361979)中對 9種生產(chǎn)性粉塵的最高容許濃度作了規(guī)定 , 1983 1996年 又陸續(xù)增加了 40項粉塵的衛(wèi)生標準 ? 2022年 4月衛(wèi)生部頒布的 《 中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準 一工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 》 規(guī)定的粉塵標準為 47項 ,包括短時間 (瞬時 )接觸容許濃度和時間加權(quán)平均濃度兩項指標 ,其中 13項粉塵又細分為總粉塵濃度和呼吸性粉塵濃度 ,硅塵根據(jù)其中游離二氧化硅含量分成四類 ,石棉又具體分為總塵濃度和纖維濃度 ? ? （ 1）改革工藝過程 ,革新生產(chǎn)設(shè)備 ? （ 2）濕式作業(yè) ,通風除塵 ：采用噴霧灑水、通風和負壓吸塵等經(jīng)濟而簡單實用的方法 ,能在較大程度上降低作業(yè)場地的粉塵濃度 ? （ 3）抽風除塵：對不能采取濕式作業(yè)的場所 ,可以適用密閉抽風除塵的方法。抽出的空氣經(jīng)過除塵處理后排入大氣 ? （ 4）化學抑塵：采用濕潤劑、粘結(jié)劑和凝聚劑等化學溶液 (抑塵劑 )對道路、建筑工地、散堆料場等處的松散表面進行處治 ,可有效抑制這些地方開放性粉塵的產(chǎn)生 ? ,開展健康監(jiān)護 ? 根據(jù) 《 粉塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施實施辦法 》 的規(guī)定 ? (1)就業(yè)前體檢 ? 就業(yè)前體檢的檢查項目有 :職業(yè)史、自覺癥狀及既往史、結(jié)核病接觸史、臨床檢查、拍攝胸大片以及必要的其他檢查。塵肺患者復查一般每年一次 ,可疑塵肺也需每年復查一次 ? 六 .舉例 ? （一）硅塵的危害及其防治 ? ? (1)礦山采掘時使用風鉆鑿巖或爆破、選礦等作業(yè) ? (2)開山筑路、修建水利工程及開鑿隧道 ? (3)玻璃廠、石英粉廠、耐火材料廠等生產(chǎn)過程中礦石原料破碎、碾磨、篩選、配料等作業(yè) ? (4)機械制造業(yè)中鑄造車間的型砂粉碎、調(diào) 配、鑄件開箱、清砂及噴砂等作業(yè) ? ? （ 1）影響硅肺發(fā)生的因素 ? ①空氣粉塵中游離二氧化硅含量和二氧化硅類型：在環(huán)境粉塵中游離二氧化硅含量越高 ,粉塵濃度越大 ,則發(fā)病時間越短 ,病變越嚴重 ? ②粉塵接觸時間：國外一般將硅肺分為三個亞型 : ,接觸一定濃度游離二氧化硅粉，在接觸粉塵開始后 20年以上發(fā)病 ? ,接觸較高濃度游離二氧硅粉塵 ,開始接觸粉塵后 5 10年發(fā)病 ? ,接觸極高濃度游離二氧化硅 ,在很短時間 ,甚至在一年內(nèi)就發(fā)病 ,病理改變以肺泡內(nèi)硅性蛋白沉積為主，常導致死亡 ? ③ 肺內(nèi)粉塵蓄積量 :肺內(nèi)粉塵蓄積量主要取決于粉塵濃度、分散度、接觸粉塵時間和防護措施 ? ④混合性粉塵的作用：生產(chǎn)環(huán)境中很少有單純石英粉塵存在 , 往往是多種粉塵同時存在。由于游離二氧化硅的毒作用 , 其表面的羥基基團與次級溶酶體膜上脂蛋白中的受氫體 (氧、氮、硫等原子 )形成氫鍵 ,改變膜的通透性 ,使溶酶體內(nèi)的酶釋入到胞漿中 ,直接損傷細胞膜 ,引起細胞自溶死亡 。含塵細胞的死亡是硅肺發(fā)病的首要條件 ? 塵細胞死亡時釋放出塵粒和細胞內(nèi)酶和細胞因子。有的參與剌激成纖維細胞增生 ,如致纖維化因子 (H因子 ) ,它剌激纖維細胞 ,進而膠原纖維增生 ?？乖贵w的復合物沉積于膠原纖維上發(fā)生透明性變。關(guān)鍵在于預防 （ 2）我國總結(jié)出一套綜合預防矽肺的措施：革(改革工藝過程、革新生產(chǎn)設(shè)備 )、水 (濕式作業(yè) )、風 (加強通風 )、密 (密閉除塵 )、護 (個人防護 )、管 (加強管理 )、查 (定期測塵、健康檢查和監(jiān)督檢查 )、教 (加強宣傳教育 ) （ 3）矽肺病人一旦確診，應(yīng)立即脫離接觸。且慢性阻塞性肺病可獨立存在而不伴有明顯塵肺 ? ③ 上呼吸道炎癥 ? 煤塵首先侵犯上呼吸道粘膜 , 引起機能亢進 ,粘膜下血管擴張、充血，粘液腺分泌增加 ,阻留更多粉塵 ,久之釀成肥大性病變 ,然后由于粘膜上皮細胞營養(yǎng)不良 ,最終造成萎縮性病變 ,呼吸道抵抗力下降 ,容易繼發(fā)病毒及細菌感染性疾病 ? ④肺癌 ? 研究表明 ,一些有煤礦的地區(qū) ,肺癌的發(fā)病率有升高的趨勢 ? （ 2）局部作用 ? 煤塵沉著于皮膚可能堵塞皮脂腺 ,容易繼發(fā)感染而引起毛囊炎、癤腫等 。煤塵中其他雜質(zhì)還可能引起過敏性皮炎且有中毒作用 ? ? （ 1）病理類型 ? ①煤斑（煤塵灶）：肉眼觀察成灶狀 ,色黑 ,質(zhì)軟 ,直徑 2 5mm,境界不清 ,多在肺小葉間隔和胸膜交角處 ,表現(xiàn)為網(wǎng)狀或條索狀 ? ② 灶周肺氣腫：煤工塵肺常見的肺氣腫有兩種 :一種是局限性肺氣腫 ,為散在分布于煤斑旁的擴大氣腔 ,與煤斑共存 。是由于煤塵和塵細胞在 II級呼吸性細支氣管周圍堆積 ,使管壁平滑肌等結(jié)構(gòu)受損 ,從而導致灶周肺氣腫的形成。在肺切面上稍向上凸起。非典型煤硅結(jié)節(jié)無膠原纖維核心 ,膠原纖維束排列不規(guī)則并較為松散 ,塵細胞分散于纖維束之間 ? ④ 彌漫性纖維化：在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和細支氣管周圍和胸膜下 ,出現(xiàn)程度不等的間質(zhì)細胞和纖維增生 ,并有煤塵和塵細胞沉著 ,間質(zhì)增寬變厚 ,晚期形成粗細不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架 ,肺間質(zhì)纖維增生 ? ⑤大塊纖維化：（進行性塊狀纖維化） ,是煤工塵肺的晚期表現(xiàn)。病灶呈長梭形 ,不整形 ,少數(shù)似圓形，邊界清楚。塊纖維化病灶中可見煤硅結(jié)節(jié)。肺門和支氣管旁淋巴結(jié)多腫大，色黑質(zhì)硬 ,鏡下可見煤塵、煤塵細胞和煤硅結(jié)節(jié) （ 2）病癥 ? ①咳嗽：塵肺病人最常見的主訴 ,主要與合并癥有關(guān)。當大塊纖維化部位發(fā)生缺血壞死形成空洞時 , ?？瘸龃罅亢谔?,其中可明顯看到有煤塵顆粒 。胸痛部位不一 ,性質(zhì)多不嚴重 ,一般為隱痛 ,亦有